政策解读《关于印发〈江西省医保医用耗材支付管理目录（2023试行版）〉的通知》

为贯彻落实党的二十大精神，在省委省政府的坚强领导下，对标对表国家医保局医保医用耗材管理有关精神和目录编码，根据《关于做好医保医用耗材支付管理工作的通知》（赣医保字〔2022〕36号）要求，经过组织专家进行医用耗材评审，江西省医保局制定了《关于印发〈江西省医保医用耗材支付管理目录（2023试行版）〉的通知》（以下简称《医用耗材目录》）。

一、起草背景

（一）国家鼓励和支持医用耗材支付管理“提质扩面”。国家医保局鼓励和支持对医保医用耗材，按15位编码（医保通用名+材质特征，以下简称15位编码），参考加权采购均价，制定医保医用耗材支付标准，并在支付标准的基础上，适度提高确定基本医保支付限定的额度，实行定额管理。因此，我省拟对标国家医保局有关要求，借鉴国外境外经验，在国内率先创新探索按医保通用名+材质特征（15位编码）制定医保支付标准和限定额度。

（二)群众期待医用耗材支付管理“提质扩面”。既往，由于多种原因，我省医用耗材报销水平偏低，与2022年政策范围内参保人员住院患者，职工医保84.48%和居民医保70.83%的报销水平相比，有一定差距。群众期待在看病就医时，医保医用耗材能够报销范围更广、报销水平更高。

(三)医疗机构期盼医用耗材支付管理“提质扩面”。随着临床技术升级、更新，医用耗材技术进步，原来有许多不能或难以治疗的疾病，如帕金森综合症患者，通过安装脑起搏器可以得到有效治疗，但由于我省医疗技术和医保报销政策等多重因素影响，患者选择去外省治疗的意愿较为强烈，医疗机构学科建设受到极大影响，因此，医疗机构迫切期盼我省医用耗材支付管理能够“提质扩面”。

二、医用耗材目录主要内容和特点

（一）支付范围更加稳定。为有效解决因医保医用耗材编码中20位码和27位码经常动态更新导致参保人员报销政策不能享受的问题，将医保医用耗材支付管理颗粒度适度提高，对看病就医使用的医保医用耗材，除涉及国家医保医用耗材禁止准入品种外，依申请，经专家评估后，按15位编码纳入医保支付范围，即便国家动态更新医用耗材20位码和27位码，也不会影响对参保人员的医用耗材报销政策。

（二）支付标准更加公平。参考价采中心提供的医保医用耗材加权采购均价，按同功能同用途同治疗领域同医保分类确定同样的医保支付标准，支付标准不再按照企业、材质等实行不同的支付标准，有利于充分发挥医保基金战略购买杠杆作用，有助于促进医疗机构、医务人员、参保人员根据疾病治疗需要和经济承受能力，合理选择使用医用耗材，更有助于促进医保医用耗材支付政策公开、公平、公正。

（三）限定额度更加务实。为有效衔接基本医保、大病保险、医疗救助政策，须根据医保支付标准、基本医保报销封顶线，适度提高和确定医用耗材基本医保限定支付额度。基本医保不能报销的费用，在参保人员达到大病保险起付线后，还可按大病保险政策规定进行报销，对符合条件的贫困救助对象，还可享受医疗救助政策。

三、医用耗材目录执行时间

《医用耗材目录》自2023年4月1日起正式执行，我省其他与本文件不一致的医保医用耗材支付政策自2023年4月1日起同时废止。

来源：江西省医疗保障局/医保中心
发布：2023-03-16

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