洛阳医保：门诊报销比例是多少？家庭共济如何绑定，该如何使用？
职工医保-门诊报销比例
起付标准。起付标准按次设定，一个自然日内在同一定点医疗机构多次就医结算的只记一次起付标准，各级别定点医疗机构就医结算起付标准分别为：
（一）社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院、村集体卫生室及公立门诊部不设起付线。
（二）二级（含二级、县三级）及以下定点医疗机构起付线为20元/次。
（三）三级定点医疗机构就医结算起付线为40元/次。
（四）起付线以下费用由个人自付。
支付限额。一个参保年度内，在职职工医保基金支付门诊统筹年度最高报销限额1500元/人，退休人员医保基金支付门诊统筹最高报销限额2000元/人；门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。门诊统筹费用不纳入职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助支付范围。
统筹基金支付比例。一个参保年度内，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，具体支付比例分别为：
（一）社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院、村集体卫生室及公立门诊部支付比例为：在职职工55%，退休人员65%；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例提高5个百分点。
（二）二级（含二级、县三级）及以下定点医疗机构支付比例为：在职职工55%，退休人员65%。
（三）三级定点医疗机构支付比例为：在职职工50%，退休人员60%。
门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用，不能结转下一年度，限本人使用。
参保人员办理基本医保在职转退休手续的，从办理次月起，为其变更门诊统筹基金支付限额和门诊统筹基金支付比例，一个参保年度内既往已享受待遇累计计算支付限额。
参保人员补缴欠费的，不补计门诊统筹待遇。
居民医保-门诊报销比例
普通门诊医疗待遇。参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，按照50%比例报销，年度报销封顶线260元/人。原个人（家庭）账户余额不清零，可继续在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）等基层医疗机构使用完毕为止。
门诊慢特病医疗待遇。我市将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目），纳入门诊慢特病医疗待遇范围。门诊慢特病门诊不设起付标准，政策范围内费用报销比例80%，实行定点治疗、限额管理。目前有恶性肿瘤化疗、放疗等共计38个疾病（或治疗项目），参保居民通过认定后，可按规定享受门诊慢特病医疗待遇。
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职工医保家庭共济业务问答：
1、个人账户共济是什么？
家庭成员间个人账户共济制度，主要是实现家庭成员之间个人账户余额的“共享”。
2、如何办理家庭成员个人账户共济？
有三种方式。
1.可在微信及支付宝平台下搜索“河南医保”小程序办理。
2.可以网上搜索“河南省医疗保障公共服务平台”，通过个人网厅进行办理。
3.直接到各医保中心进行线下办理。
3、通过手机小程序办理家庭成员个人账户共济，具体流程是什么？
在微信及支付宝平台下搜索“河南医保”小程序。点击下方的“我要办”，随后依次找到并点击“家庭信息维护”“家庭成员信息维护”“家庭成员绑定信息维护”，按照操作流程进行绑定。
办理具体流程详细来说，“家庭信息维护”是第一步，此功能为创建家庭使用，创建家庭的人员可理解为该家庭的户主。
“家庭成员信息维护”是第二步，此功能是在有户主的家庭下维护家庭成员(只能登录户主的微信和支付宝操作)。
“家庭成员绑定信息维护”是第三步，当家庭信息创建好，家庭下面也有家庭人员，此时，户主可以与家庭成员进行绑定。但每次只能一绑一，不可以一绑多。
4、绑定成功后，家庭成员就医时，刷谁的医保卡?
绑定后，家庭成员就医时，刷自己的医保卡或医保电子凭证，即可跳转被绑定职工个人账户，结算时不可刷被绑职工的医保卡。
此外，家庭成员在同一时间段内也仅可被绑定于一人账户下，如需更换共济关系，需解除现有绑定，重新进行操作。
5、无法线上绑定家庭账户的老人，怎么办门诊共济？
可通过医保中心窗口进行线下信息维护。
6、家庭共济关系建立后，家庭成员可去哪些机构使用？
全市范围内所有可医保刷卡的医院、社区、诊所以及药店均可使用，我市目前有7000余家这样的机构。
虽然可以共用、共享参保职工的个人账户，但仅限用于在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。
参保职工的个人账户，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
相关业务链接：
来源：洛阳市医疗保障局/医保中心
发布：2023-03-08