政策解读《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》
一、职工基本医疗保险门诊共济保障机制包括什么？此次改革的意义是什么？
本办法职工基本医疗保险门诊共济保障机制包括职工医保普通门诊费用统筹、职工医保门诊特殊慢性病医疗保障、职工医保个人账户。此次改革将完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进，逐步转换，具有重要意义：一是保障模式发生了变化，补齐了基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的积累式走向了互助共济式。二是提高基金的使用效率。通过改进个人账户计入办法，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，提升了制度效能。三是制度改革加大了对基层医疗服务的资源优化配置。
二、个人账户的计入办法如何确定？
根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）等有关文件精神，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费划入，退休人员的个人账户原则上由统筹基金按定额划入，具体规定如下：
1.在职人员个人账户计入办法：自2023年起，参保在职人员（包括灵活就业人员）个人账户划入额度调整至本人参保缴费基数的2%。
2.退休人员个人账户计入办法：符合享受职工基本医疗保险待遇条件的退休人员，2023年及以后，个人账户划入额度为2022年职工医保统筹地区基本养老金平均水平的2.5％。
办法还明确了2022年作为过渡期，各医保统筹地区可根据本地实际情况，制定个人账户计入办法的过渡期政策，确保2023年改革目标任务落地落实。
三、改革后个人账户可支付的范围有哪些？
个人账户可以用于支付参保本人在定点医疗机构门诊或住院产生由个人负担的医疗费用（包括诊查费、一般诊疗费、个人自付的医疗费用、自费医疗费用，下同），以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。在规定时间内未缴纳职工大额医疗费用统筹费的退休人员，可从退休人员医保个人账户中扣缴。
四、个人账户共济范围有哪些？
个人账户可用于支付参保职工本人的配偶、子女、父母、配偶父母在广西区内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。可用于支付参保职工已参加基本医疗保险的配偶、子女、父母、配偶父母在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
五、职工在普通门诊就医可以享受哪些待遇？
在一个参保年度内，参保人员在一、二、三级定点医疗机构门诊就医发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，起付标准累计达到600元以上，可按60%、55%、50%的比例由门诊医疗统筹基金报销，其中退休人员在此基础上分别再提高5%。门诊医疗统筹实行限额支付，在职人员每人每年1200元，退休人员每人每年1800元，超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。
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来源：广西壮族自治区医疗保障局
发布：2023-03-06