北海医保：城乡居民医保普通门诊治疗如何报销？报销比例标准、医保门诊报销规定…
问1.城乡居民医保普通门诊治疗如何报销？
答：城乡居民医保门诊医疗统筹限额为300元/人·年，超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。纳入门诊医疗统筹报销的医疗费用，在二级及以上定点医疗机构就医每日不高于150元，报销比例为65%；在一级定点医疗机构就医每日不高于100元，报销比例为75%；在一体化管理的村卫生室(社区卫生服务站)就医每日不高于70元，报销比例为85%。
温馨提醒：家长带小孩去医院门诊就医时，请主动出示小孩的医保电子凭证或社会保障卡，以免错过门诊统筹待遇享受。
问2.职工医保普通门诊医疗待遇结算方式有哪些？
答：(1)凭医保电子凭证或社会保障卡在医保定点医疗机构直接结算。
(2)参保人员在异地定点医疗机构自费结算职工医保普通门诊费用的，持发票原件及费用清单等相关材料到我市各级医保经办机构办理报销；参保人员在本市定点医疗机构自费结算职工医保普通门诊费用的，可到原就诊医院退费并重新进行医保结算。
目前全国各级定点医疗机构基本都已开通跨省异地就医直接结算，建议参保人员就医时尽量凭医保电子凭证或社会保障卡直接结算，享受便捷的医保服务。
问3.退休职工李阿姨医保个账余额不足，她在门诊就医结算时不出示医保电子凭证或社会保障卡，这个做法对吗？
答：这个做法不对。参保人员在定点医疗机构门诊就医，发生符合规定的普通门诊医疗费用，在一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的部分，由统筹基金按比例支付。无论职工参保人医保个人账户里是否有余额，参保人门诊就医结算时需主动出示医保电子凭证或社会保障卡，以免影响门诊统筹待遇享受。
问4.北海市参保人员不办理异地就医备案手续，在异地就医可直接结算吗？
答：
（1）不办理异地就医备案手续的，在异地就医时可以凭医保电子凭证或社会保障卡直接结算，但住院治疗的报销比例会降低。如因系统或其他原因无法直接结算，可先自费结算，再持相关材料回参保地医保经办机构报销。
（2）职工医保普通门诊治疗费用不需办理异地就医备案手续，可直接结算。
（3）门诊特殊慢性病患者在北部湾经济区（钦州市、防城港市、玉林市、崇左市、南宁市、自治区本级）的定点医疗机构治疗门诊特殊慢性病，免办异地备案手续，只需在办理慢病资格时选定治疗门诊特殊慢性病的定点医疗机构，即可在该定点医疗机构享受门诊特殊慢性病待遇；在广西区内其他地市及跨省异地定点医疗机构治疗门诊特殊慢性病的，需先办理异地备案手续及选择治疗门诊特殊慢性病的定点医疗机构，在非选定的定点医疗机构发生的门诊特殊慢性病治疗费用不能报销。参保人在一个自然年度内可在本地和异地合计选择3家定点医疗机构作为治疗门诊特殊慢性病定点医疗机构，定点医疗机构原则上一年一定，中途不予变更。
来源：北海市医疗保障局/医保中心
发布：2023-04-06