昌都市医疗救助和依申请救助业务经办流程

广大参保人员：

为深入贯彻落实《昌都市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》（昌医改办〔2023〕1号）精神，便于参保人员申报，结合我市实际，特制定医疗救助和依申请救助业务经办流程。

一、医疗救助（普通医疗救助和重特大疾病医疗救助）

（一）救助对象

第一类救助对象：城乡特困救助供养对象；

第二类救助对象：孤儿（含事实无人抚养儿童），一、二级重度残疾人；

第三类救助对象：城乡最低生活保障家庭成员、返贫致贫人口；

第四类救助对象：纳入防止返贫致贫监测范围的易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病突发严重困难户），城乡困难低保边缘家庭成员，经工会部门认定的困难职工。

（二）重特大疾病医疗救助申请材料

由申请对象本人或委托代理人提出申请，填写《昌都市XX县（区）医疗救助“一事一议”申请表》，如实提供患者前24个月内门诊特殊病或住院医疗费用结算单、户口簿、身份证和银行卡复印件（如持卡人不是患者本人，需提供持卡人身份证复印件）。

（三）重特大疾病医疗救助申请流程

1、向所在镇（办）提出申请，并提交相应申请材料；

2、所在镇（办）对申请对象家庭情况进行入户调查核实（申请人属职工的，由所在工会组织共同参加核实），填写《昌都市XX县（区）医疗救助“一事一议”现场调查核实认定表》。县（区）医保部门收到乡（镇）人民政府（县区工会组织）提供的申请对象相关材料后，在3个工作日内核实申请对象的医保费用结算情况，并反馈给各相关单位。各单位在3个工作日内核实申请人是否享受过其他救助帮扶。

3、县（区）健全重特大疾病医疗保险和救助制度工作机构根据申请救助对象实际情况和相关单位反馈情况进行汇总，并在3个工作日内组织召开“一事一议”会议，研究审定申请“一事一议”医疗救助对象的基本情况、救助事由、救助金额等情况，形成会议纪要，并同时填写《昌都市XX县（区）医疗救助“一事一议”审批表》作为审批执行依据。

（四）救助费用保障范围

1.医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医疗机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。

2.医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目应符合基本医保支付范围规定。

3.救助对象基本医保、大病保险起付线以下、封顶线以上的政策范围内个人自付医疗费用，按规定纳入救助保障。

4.医疗救助范围应符合城乡居民基本医疗保险“三个目录”支付标准，除国家和自治区另有明确规定外，不得自行制定或以变通方法擅自扩大医疗救助至“三个目录”以外的医疗费用保障。

（五）救助报销比例

1.住院和门诊特殊病救助。

（1）第一类、第二类救助对象政策范围内个人自付医疗费用在年度救助限额内给予全额救助；

（2）第三类救助对象政策范围内个人自付医疗费用在年度救助限额内按95%的比例给予救助；

（3）第四类救助对象政策范围内个人自付医疗费用在年度救助限额内按90%的比例给予救助；

上述四类人员住院和门诊特殊病医疗救助共用年度救助限额15万元、不设起付线。

经基本医疗保险6万、大病保险14万、普通医疗救助15万保障后个人自付费用（合规医疗费用）仍较重的启动重特大疾病医疗救助，重特大疾病医疗救助年度限额30万元，起付线为政策范围内个人自付费用达到我区上年度城乡居民人均可支配收入5%以上。

2.普通门诊救助

救助对象在定点医疗机构发生政策范围内的普通门诊治疗费用，经基本医疗保险门诊统筹制度报销后，实施门诊救助，年度最高救助限额500元。

（1）第一类、第二类救助对象在年度限额内给予全额救助；

（2）第三类救助对象在年度救助限额内按95%的比例给予救助；

（3）第四类救助对象在年度救助限额内按90%的比例给予救助。

普通医疗救助无需提交申请，救助对象可在定点医院直接结算，也可通过手工结算由医保部门支付给个人。重特大医疗救助需救助对象本人或委托代理人提出申请，按照规定程序办理即可。

二、依申请救助

（一）救助对象

因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者以及县（区）级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）救助待遇

参保患者医疗费用经基本医保、大病保险支付后个人负担达到或超过其家庭上年度收入40%的，且有返贫致贫风险的人员，民政部门按《西藏自治区申请救助居民家庭经济状况核对办法》对其家庭经济状况进行核对，出具核对报告后符合医疗救助条件的人员。

（三）经办流程

经民政部门确定为依申请救助对象后，依申请救助办理流程主要包括本人申请、业务审核、待遇发放三个步骤。

1.本人申请。申请对象本人或委托代理人向村（居）委提出书面申请，填写《昌都市XX县（区）依申请救助审批表》，并提供前24个月内门诊特殊病或住院医疗费用结算单、户口簿、身份证和银行卡复印件等证明材料递交至所在村（居）委进行初审。各村（居）委初审后提交乡（镇）人民政府进行复审，各乡（镇）人民政府接到申请后应在3个工作日内完成复审并报送至县（区）医保部门。

2.业务审核。县（区）医保部门在3个工作日内按规定委托县（区）民政部门核对依申请救助对象家庭经济状况，并出具核对报告。县（区）民政部门核对完成后，由县（区）医保部门审核依申请对象是否符合依申请救助条件。如符合救助条件，则核算救助金额，在申请人村（居）委会公示3天，公示无异议后按规定程序完成审批拨付；如不符合救助条件或公示有异议的，书面通知乡（镇）人民政府，由乡（镇）人民政府反馈给申请对象。

3.待遇发放。对于医保部门根据民政部门确定的符合救助条件人员名单，核算符合条件人员认定之日前24个月内，在定点医疗机构产生的（合规医疗费用）个人自付部分，按70%的比例在年度救助限额内予以救助，并将救助资金拨付至申请人指定的金融机构账户。

来源：昌都市医疗保障局/医保中心
发布：2023-03-29