海东市 实施门诊保障方式改革后，参保人保障提升体现在哪些方面？

根据国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障制机制的指导意见》（国办发【2021】14号）精神，结合我省实际也相应制定了实施办法，推动职工医保门诊保障由个人账户积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销来增强医保基金保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊医疗服务可及性，减轻参保职工特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

海东市严格执行《实施办法》一是提高门诊统筹报销额度。2023年度，4.2%缴费灵活就业人员，门诊报销额度为500元，6%缴费企业人员1200元，10%缴费行政事业单位人员2000元。参保职工在定点医疗机构发生的政策范围内的普通门诊医疗费，不设起付线，由统筹基金按以下比例报销：在职职工在三级、二级及以下定点医疗机构报销比例分别为50%、60%;退休人员报销比例在以上基础上提高10%，分别达到60%、70%;职工慢特病门诊报销额度也从2020年起相应提高，职工慢特病种共26种，其中血友病、恶性肿瘤(含淋巴、白血病)、慢性肾功能衰竭、组织器官移植术后抗排异治疗4种病种的参保职工，在门诊治疗发生的政策范围内的医疗费，每人每年最高报销限额提高到10万元；患糖尿病、高血压等22种病种的参保职工，在门诊发生的政策范围内的医疗费，按80%的比例报销，每人每年最高报销限额提高到5000元至2万元不等。

二是为方便患慢特病职工购药，2022年海东市医保局审批23家定点零售药店购买特殊药品并纳入医保统筹基金报销，不设起付线。全市门诊慢特病定点医疗机构达13家（各县区二级以上公立医疗机构），各县区均有5家门诊慢特病定点零售药店，全市共计30家。

三是职工医保个人账户实行家庭共济。 个人账户的使用范围从参保人员本人放宽到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的参保职工可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

四是适当拓展了个人账户使用范围。改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于缴纳配偶、父母子女的城乡居民医保参保金和职工大额医疗参保金。

来源：海东市医疗保障局/医保中心
发布：2023-02-20