昌都市异地医保定点医疗机构就医购药门诊报销政策及流程告知书

昌都市广大参保人员：

您好！您如需在异地医保定点医疗机构就医购药，可在医疗机构直接结算相关医疗费用。为尽可能使您在异地就医便捷顺利，请仔细阅读以下结算政策。

一、办理登记备案

(一)办理备案平台

1.微信公众号：昌都市医疗保障微信公众号。

2.手机APP：国家医保服务平台。

3.线下服务窗口（地址）：昌都市卡若区澜沧江8号康巴商贸大厦B座1楼医保服务中心经办大厅窗口；昌都市农业农村局旁三级政务服务大厅2楼医保专区；各县（区）医保局服务窗口（参保人需在参保地医保经办机构进行备案）。

4.电话备案：拨打服务热线。

(二)备案材料

参保人身份证信息。

(三)备案流程

1.微信公众号备案：昌都医疗保障→医保服务→业务办理→异地就医备案。

2.手机APP备案：国家医保服务平台→地方专区→西藏自治区医保公共服务平台→业务办理→我要办→异地就医备案。

3.窗口备案：委托人或参保人员持备案材料即可办理。

4.电话备案（政策咨询）：昌都市：0895-4980183；卡若区：0895-4822778；江达县：0895-4517879；贡觉县：0895-4533312；类乌齐县：0895-4505882；丁青县：0895-4593576；察雅县：0895-4603211；八宿县：0895-4562524；左贡县：0895-4556671；芒康县：0895-4545881；洛隆县：0895-4572451；边坝县：0895-4585300。（工作日，上午9:30-13:00下午15:30-18:00）

(四)备案时限、变更或终止

异地出院结算前随时进行备案，可在就医地各级联网医院多次住院。参保人员因就医需要变更备案信息的，可随时打电话或现场进行变更。备案开始日期至少在就医时提前3天。

二、异地就医结算

(一)如何就医

参保人员可在就医地市或省份选择已开通门诊相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就医购药，并直接刷社保卡或医保电子凭证结算。

(二)就医直接结算待遇（结算报销标准、封顶线）

(1)参保职工结算普通门诊统筹待遇

1.起付标准和最高支付限额：普通门诊统筹年度累计起付标准为300元(退休人员在此基础上降低30%),年度最高支付限额为3000元，最高支付限额不纳入年度住院和门诊特殊病种封顶线计算。

2.报销比例：参保人员在二级以下定点医疗机构门诊就医产生的政策范围内医疗费用报销比例为在职人员70%、退休人员80%;在三级定点医疗机构门诊就医产生的政策范围内医疗费用报销比例为在职人员60%、退休人员70%。起付线以下和年度最高支付限额以上部分的普通门诊费用由个人负担。

(2)参保居民结算普通门诊统筹待遇

医保基金对参保人员在一个自然年度内，超过起付标准但在最高限额内符合规定的门诊医疗费用按一定比例给予报销。缴费标准160元、起付线100元、基金支付比例60%、年度限额300元；缴费标准350元、无起付线、基金支付比例90%、年度限额300元。

三、申请手工报销

存在符合医保规定的原因，在异地就诊时，未能直接刷卡结算，可持相关材料，回参保地进行手工报销。

(一)报销时限

不超过30个工作日

(二)报销方式

手工（零星）报销

(三)报销材料

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

2.门诊收费票据

3.门诊费用清单

4.门诊处方底方

(四)报销标准

(1)参保职工报销标准

城镇职工在二级以下定点医疗机构门诊就医产生的政策范围内医疗费用报销比例为在职人员70%、退休人员 80%;在三级定点医疗机构门诊就医产生的政策范围内医疗费用报销比例为在职人员60%、退休人员70%。

(2)参保居民报销标准

四、温馨提示

什么情况下医疗费用不予报销：

1.在非医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用；

2.应当从工伤保险基金中支付的；

3.应当由第三人负担的；

4.应当由公共卫生负担的；

5.在境外就医的；

6.其他有关规定明确不予支付的项目费用。

健康体检、不孕不育相关疾病诊断以及产前检查费、计划生育医疗费等生育门诊(不区分病种)相关医疗费用，职工基本医疗保险普通门诊统筹基金均不予支付。

昌都市医疗保障局

2023年2月11日

昌都市异地医保定点医疗机构就医购药门诊报销政策及流程告知书

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