热点问答《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》
2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。在此基础上，我省立足全省实际情况，补短板、强弱项、提质效，出台了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号）。
为什么要实施门诊共济？云南门诊共济改革涉及哪些方面？改革后职工在门诊就医有哪些保障？我们一起来看看↓↓↓
一、云南为什么要实施职工门诊保障方式改革?
这项改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。我省1999年建立职工医保制度，是统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，80%以上的个人账户资金沉淀在健康状况较好的年轻人和健康群众的账户中，有的年轻人个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休人员和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。职工医保个人账户是自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，保障更有支撑。
按照中央任务部署，我省这次实施职工门诊共济保障改革，一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用，另一方面充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，在机制上补齐了保障短板，减负效果更明显。
2021年12月22日，省政府办公厅印发了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号）。政策的出台将带来几个利好：
一是有利于提升群众获得感。
明显提高老年人及体弱多病患者门诊保障水平，个人账户使用效益得到进一步提高。
二是有利于医保基金的安全运行。
普通门诊即可享受医保报销，并与住院保障有效衔接。
三是有利于促进医疗资源合理分布。
支持分级诊疗制度，实行向基层倾斜的差异化支付政策，积极引导群众常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在社区解决，增强基层医疗卫生机构发展动力。
总体而言，建立健全职工门诊共济保障机制，将提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
二、我省职工医保有那些门诊保障制度？新建立的普通门诊是什么待遇？
我省目前建立用于保障职工门诊的制度，主要有六个：
一是门诊慢性病，二是门诊特殊病，三是门诊急诊抢救，四是国家医保谈判药品门诊保障，五是日间手术，六是普通门诊。
普通门诊在一个自然年度内，参保人员每次在普通门诊发生的政策范围内费用（统筹基金支付）。
起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。
支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员报销比例增加5个百分点。
最高支付限额：我省目前大部分地区是6000元，超过的，提升为职工医保住院的报销比例。
三、实施职工门诊保障方式改革后，参保人保障提升体现在哪些方面?
★一是互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。
之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。2022年4月，我省省本级和昆明市启动实施了此项改革，年内，曲靖市和楚雄州也启动实现，到目前，全省17个统筹地区已全部启动了改革。现已有376.26万人次职工享受医保普通门诊待遇，报销比例最高达65%，参保职工每次普通门诊平均报销116元，极大的减轻其门诊支出，改革让参保人获得受益的红利已经显现。
★二是职工医保个人账户家庭共职工医保门诊共济保障机制济。
个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。
★三是拓展了个人账户使用范围。
改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。
四、有网民称“这次改革是因为医保基金不够用了”，应该怎么看?
答：实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。2022年，全国基本医疗保险基金(含生育保险)收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余0.63万亿元，其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。从我省情况看，医保基金整体平稳，安全可持续。
普通门诊统筹是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，有个人账户计入调整的调剂资金，有统筹基金内部的挖潜，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。事实上，医保基金稳健运行为开展职工医保门诊共济保障机制改革提供了坚实支撑，为加强参保人门诊保障、提高基金使用效率、实现制度更加公平更可持续打下了牢固基础。
五、职工医保个人账户计入办法也做了调整，有网民称“个人账户划入少了，‘吃亏’了”，对此该怎么看?
答：改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险。
个人账户改革主要通过把门诊费用纳入医保统筹基金支付，新建了一个保障机制，改革后使用范围更宽，个人账户变的更活。
一是调减个人账户的同时建立了共济保障，增加的普通门诊统筹报销待遇比个人账户减少要高。
二是个人账户仍可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，还拓展了使用范围。
三是计入办法更加公平，在职职工个人个人账户部分减计，退休人员个人账户实行暂时保留、逐步减计。
六、对定点零售药店有什么支持措施?
答：一是把符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围。通过逐步建立药品“双通道”保障机制，参保人员持外配处方在定点零售药店配药，产生的政策范围内费用按开具处方的定点医疗机构级别进行结算报销。原来是个人账户在药店可以使用，现在统筹基金结算延伸到药店了。
二是拓宽了个人账户使用范围，实行家庭共济。在药店原来个人账户只能本人用于购买相关符合规定的药品，现在改革以后，除本人外的父母、子女均可共济个人账户，在定点药店购买医疗器械、医用耗材、相关社会保险及健康商业保险，个人账户的支付范围进一步拓展了。
三是“互联网+”医疗服务纳入基本医疗保障范围。符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，产生的政策范围内费用按互联网医院依托的实体定点医疗机构级别进行结算报销。通过上述这几条措施，定点零售药店在基本医疗保障服务过程中可以发挥更重要的、更积极的作用，对于药店零售业来说，将会迎来更广阔的发展空间。
七、职工医保门诊共济保障机制，对基层医疗卫生服务能力提升有哪些影响？
改革的实施将发挥医保资源战略性购买作用，对医疗服务供给侧改革产生效能。通过医保的筹资机制和支付杠杆作用，提升基层医疗机构服务能力，优化基层医疗机构配置。
一是门诊保障转化为共济保障机制。共济保障机制直接支付的不仅仅是老百姓的就诊费用，而且也是基层医疗服务的投入，实现了基层医疗服务的充分共济和资金保障。这一块投入是实实在在对基层医疗服务资源的支持。
二是对老百姓来说，还有制度红利，小病都能在基层医疗机构看了，不用跑腿到大医院看，就医成本会大幅度下降，形成了在医疗资源配置总量不变的条件下的更优配置。
三是随着医保基金保障扩大到门诊费用，延伸到基层医疗机构，对基层医疗服务的管理、规范也会进一步提升，对慢病健康管理，规范医疗机构诊疗行为等等，都会对基层医疗服务规范起到外部的监督作用和内部的激励约束作用。
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- 云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）（征求意见稿） [2021-10-25]
来源：云南省医疗保障局/医保中心
发布：2023-02-12