北屯市 2022年十师职工、居民基本医疗保险政策（职工医保、居民医保政策）

一、统筹基金支付政策

参保人员发生的《关于兵团执行新疆维吾尔自治区医疗服务价格规范的通知》、《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）>的通知》目录内的住院医疗费用，支付政策如下：

（一）先行自付比例:乙类药品、诊疗项目（非材料）先行自付比例为10％，国产材料为20％，进口或合资材料35％。

（二）住院待遇报销

1.职工医保。

2.居民医保。

备注：参保人员同一年度内每次就医，均按以上标准支付门槛费。

外出住院就医：

下图可以帮助理解：

（三）门诊特病政策

1.职工门诊特病。

2.居民门诊特病。

（四）门诊慢性病

1.支付比例及限额。

目前异地就医人员5种慢特病，可跨省直接结算：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗。

2.门诊慢特病申请：参保人员可本人直接到统筹区二级及以上医疗机构申请鉴定，异地居住及偏远团场参保人员无法直接申请的，可由团场社会事务办公室、社区社会服务相关工作人员按月代为办理鉴定申报工作。

（1）申报时间。

1.即时申报。统筹区内方便即时申报人员，门诊大病、门诊特殊慢性病鉴定实行随时申报、即时受理（正常工作日）。

2.按月申报。异地、偏远团场不方便即时申报人员，按月开展慢病申报鉴定工作。

（2）申报所需材料。

1.有效身份证或社保卡。

2.申请人须提供近两年内一级以上医疗机构（含一级医疗机构）住院病历复印件（含相关病种检查单、化验单等资料）一份，一年内多次住院的可提供多次住院病历，作为申请慢性病的依据，到具有门诊大病、门诊特殊慢性病鉴定资格的定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）申请慢性病鉴定，由定点医疗机构填写《第十师医疗保险门诊大病、门诊特殊慢性病认定申请表》。申报提交的病历资料将存档不予退回，申报人员请自行做好病历资料留存工作。

（五）灵活就业人员管理

初次参加职工基本医疗保险，设置6个月待遇等待期，等待期过后正常享受职工基本医疗保险待遇。

（六）报销所需资料如下

1.住院报销：住院发票、汇总的费用清单、出院证、病历复印件（加盖医院公章）、身份证，银行卡或折复印件。

2.慢病及门诊大病：门诊就医发票，费用清单、门诊处方，身份证，银行卡、折复印件。

二、大病保险

(一）支付政策

（二）大病惠民政策

1.贫困人员职工大病保险起付标准，由年度内个人自付合规医疗费用达到2.5万元调整为1.5万元。

2.贫困人员居民大病保险起付标准，由年度内个人自付合规医疗费用达到0.9万元调整为0.75万元。

3.贫困人员大病保险支付比例提高5%。

三、全民人身意外伤害保险

（一）保险时间，保障范围。2016年12月26日起，自治区党委、人民政府及兵团党委、兵团为具有新疆户籍的居民、参加自治区或兵团医保的非新疆户籍居民及援疆工作人员，办理“自治区、兵团人身意外伤害保险”，个人不交费，2020年起十师范围内由中华联合财产保险公司承保。

（二）赔付范围。被保险人在新疆境内发生意外身故、残疾和住院医疗等给予补偿。

（三）赔付标准。因意外伤害导致身故一次性赔付5万元；因意外伤害导致伤残按评残等级赔付（赔付不超过5万元）；因意外伤害在门诊或住院就诊发生的医疗费用在基本医疗保险、大病保险赔付的基础上最高赔付1.5万元（免赔额900元/次，赔付比例50%）；因意外伤害住院的，每日赔付住院津贴20元（每次住院最高赔付30天；累计住院最高赔付90天，最高赔付0.18万元）。

四、居民补充医疗保险

（一）参保范围。参加师市居民医疗保险参保人员，需同时参加居民补充医疗保险。

（二）保障范围。符合居民基本医疗保险报销政策的住院、门诊大病医疗费用。

（三）缴费金额。成年居民80元/年，学生儿童40元/年。

（四）报销政策。当年住院、门诊大病医疗费用中，个人自付合规医疗费用超过5000元以上部分，由居民医疗补充保险基金支付 70 %，年度最高支付限额为 3 万元。

（五）经办服务。由中华联合财产保险公司承办报销支付业务，联系电话0906-7617801。