政策解读《泸州市基本医疗保险和生育保险实施细则》
问：为什么要重新修订《泸州市基本医疗保险和生育保险实施细则》？
原《泸州市人力资源和社会保障局 泸州市财政局关于印发泸州市基本医疗保险实施细则的通知》（泸市人社发〔2018〕2 号）、《泸州市医疗保障局泸州市财政局泸州市人力资源和社会保障局泸州市卫生健康委员会国家税务总局泸州市税务局关于印发泸州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》（泸市医保发〔2019〕67号）等政策文件对于推进我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和生育保险制度政策落实落地发挥了积极作用。随着深化医疗保障制度改革的深入推进，我市职工医保和生育保险从2019年12月31日起合并实施，并出台了《泸州市人民政府关于印发泸州市基本医疗保险和生育保险实施办法的通知》（泸市府规〔2022〕7号）（以下简称《实施办法》），进一步整合调整了职工医保、居民医保、生育保险等医保政策，进一步健全完善我市基本医疗保险和生育保险制度。《实施办法》要求重新制定实施细则。原基本医疗保险和生育保险实施细则没有包括现行国家和省已调整变更的政策内容，需要进行修订和重新发布。
为进一步保障参保人员合法权益，按照规范性文件定期清理的有关要求，结合我市实际，充分征求社会公众、市级各有关部门、各区县医保局、行业协会、行业专家、法律专家等意见，重新修订出台了《泸州市基本医疗保险和生育保险实施细则》（以下称《实施细则》）。
问：《实施细则》有哪些主要内容？
《实施细则》共十二章六十二条，主要包括：总则、参保登记、缴费管理、医保关系转移接续、缴费年限、职工医保个人账户、基本医疗保险待遇、生育保险待遇、就医和费用管理、定点医药机构管理、附则等内容。
第一章 总则。主要概述《实施细则》实施的政策依据和基本原则。
第二章 参保登记。对职工医保、居民医保和生育保险参保范围和对象进行了明确。
第三章 缴费管理。对职工医保费、居民医保费、生育保险费征收部门、征缴方式等进行了明确规定。
第四章 医保关系转移接续。对参保人员医保管理转移接续方式、待遇享受等进行了明确。
第五章 缴费年限。对退休职工医保清算、退休补缴，居民医保折算年限等进行了明确。
第六章 职工医保个人账户。对职工个人账户建立、计息计算方法、个人账户余额继承等进行了明确。
第七章 基本医疗保险待遇。对医保支付范围、普通门（急）诊待遇、“两病”待遇、门诊特殊疾病待遇、住院待遇等进行了明确。
第八章 生育保险待遇。对生育保险待遇享受范围、不予支付范围、支付方式、支付标准、生育津贴计发天数等进行了明确。
第九章 就医和费用管理。对转诊转院管理、异地长期居住人员备案管理、临时外出就医人员备案管理、居民分级诊疗管理、基本医疗保险就医管理和费用结算等进行了明确。
第十章 定点医药机构管理。对定点医药机构服务协议管理、医疗费用结算方式、定点医药机构内部管理和医保服务、信息数据规范等进行了明确。
第十一章 监督考核及奖惩管理。明确了各级医疗保障行政部门和经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保单位和参保人员违反基本医疗保险和生育保险政策规定的处理依据，要求各相关职能部门建立违法违规行为发现、调查、认定的沟通协调和信息共享机制。
第十二章 附则。明确《实施细则》施行时间、需要废止的文件等。
问：《实施细则》对医保参保政策作了哪些调整？
（一）对职工医保参保范围做了进一步明确。已超过法定退休年龄的人员只能在原参保单位以在职身份继续参加职工医保，也可转为灵活就业人员继续参加职工医保，还可选择参加城乡居民基本医疗保险。已超过法定退休年龄且从未参加过我市职工医保的人员，参加居民医保。
（二）对职工医保欠费补缴按照新规定加收滞纳金。欠费当月待遇保留，欠费次月暂停待遇并自欠缴之日起加收滞纳金（按日加收万分之五）。欠费6月内的按规定补缴本金和滞纳金后补划账户补计待遇，欠费超过6个月后的不补计职工医保（含生育保险）相关待遇，由用人单位自行承担。
（三）调整参保待遇等待期。一是将城乡居民医保原有新参保180天等待期，修改为集中缴费期缴费无等待期，集中缴费期后缴费3个月等待期。二是将新参保灵活就业人员足额缴纳医疗保险费满12个月后享受待遇，修改为足额缴纳医疗保险费满3个月后，享受规定的职工医保待遇。
（四）调整灵活就业人员单建统筹缴费标准。将原单建统筹按缴费基数6%缴费修改为按缴费基数6.3%缴纳医疗保险费。
（五）调整退休待遇等待期。法定退休年龄到达后3个月内清算的从退休次月享受待遇；超过3个月清算的从清算次月起享受待遇；属于国有、集体企事业单位破产或改制时离职的人员可以办理医保清算，需要一次性补缴不足年限，由原6个月后享受待遇修改为3个月后享受待遇。
（六）取消了新生儿出生当年可随父母报销的政策。新生儿需要出生后90日内参加居民医保。90日内参保的可补计出生之日至参保之日待遇。
（七）调整缴费基数下限。将最低缴费基数下限从原省平均工资的90%调整为省平均工资的80%。
（八）调整职工医保补缴标准。取消原欠费超6个月的按职工缴费基数6%补缴，统一按职工缴费基数9%（单位7%，个人2%）进行补缴。补缴后个人部分划入个人账户，补记缴费年限。补缴年限期间职工医保待遇由用人单位承担。
（九）修改退休清算一次性补缴时限。到达退休年龄后未清算补缴且继续缴纳职工医保或灵活就业人员职工医保的在继续缴费期间可向医保经办机构申请一次性补缴。（此前规定需继续缴费五年后）
（十）调整个人账户划拨规则。取消原有年龄账户。在职人员，单位缴费部分纳入统筹，个人缴费（缴费基数的2%）部分划入个人账户,以实际缴费月度为准。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年全市基本养老金平均水平的2.8%,从享受医保退休待遇起调整退休人员个人账户计入办法。
问：《实施细则》对职工医保待遇政策作了哪些调整？
（一）适当提高职工医保住院报销待遇水平。为充分发挥医保基金使用效率，进一步减轻参保职工住院医疗费用负担，《实施细则》对职工基本医保住院支付政策作了如下调整：一是将职工医保参保人员在市外住院的医疗机构级别由原来的一个级别管理调整为一级医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构三个医疗机构级别进行管理；二是提高了职工医保参保人员在市外医疗机构住院支付比例：将临时外出（市外）急诊抢救和办理了转诊转院手续的在职职工医保参保人员在市外医疗机构住院支付比例由75%提高到了80%，临时外出（市外）急诊抢救和办理了转诊转院手续的职工医保退休人员在市外三级、二级和一级医疗机构住院支付比例由75%分别提高到了80%、82%和86%，未办理转诊转院的职工医保退休人员在市外二级和一级医疗机构住院支付比例由70%分别提高到了72%和76%。
（二）为更加适应参保人员日常就医实际情况，《实施细则》取消因病情危重急诊3天内（含3天）转住院的医疗费纳入住院医疗费报销的时间限制条件，同时允许参保人员就医因病情需要在院外购药。文件内容调整为：危重、急病的参保人员可到就近的非基本医疗保险定点医疗机构抢救，一旦病情稳定，应转入定点医疗机构治疗。因病情危重急诊抢救死亡或急诊转住院的医疗费用，可纳入住院医疗费用报销。在医疗机构住院期间，因病情需要，经医嘱由医院送检的院外定点医疗机构检查或凭处方在院外定点医药机构购药发生的费用，由医疗机构医保办核准，联网结算的由医疗机构纳入当次住院医疗费用，并按规定进行报销。
问：《实施细则》对居民医保待遇政策作了哪些调整？
（一）将居民医保参保人员在市外住院的医疗机构级别由原来的两个级别管理（即二级及以下医疗机构和三级医疗机构）调整为一级医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构三个医疗机构级别进行管理，将临时外出（市外）急诊抢救和办理了转诊转院手续的居民医保参保人员在市外三级、二级和一级医疗机构住院支付比例分别设置为50%、70%和80%；未办理转诊转院的居民医保参保人员在市外二级和一级医疗机构住院支付比例由原来的55%分别提高到60%、70%。
（二）将居民医保参保人员在市内三级医疗机构住院支付比例由55%提高到了60%。
（三）进一步提高乙类药品费用纳入政策范围内报销的比例，乙类药品纳入政策范围内的报销比例为 85%。
（四）提高了居民医保门诊统筹年度支付限额标准，从2023年起，将居民医保门诊统筹年度支付限额由120元/人提高到130元/人。
（五）提高居民医保参保人员因终止妊娠发生的住院医疗费用实行限额结算金额：顺产由1000元提升至1200 元、剖宫产（难产）由1500元提升至1800 元。
问：《实施细则》对生育保险待遇政策作了哪些调整？
（一）提高多胞胎生育限额标准，每多生育一个婴儿由300元提升至400元。
（二）产前门诊补助由原限额报销更为定额补助，定额补助标准为700元。
（三）生育津贴申请由原职工生育或实施计划生育手术后6个月内申领，变更为女职工产假或计划生育休假结束后三个月内向参保地医保经办机构申报。
问：《实施细则》对职工医保待遇政策作了哪些调整？
（一）适当提高职工医保住院报销待遇水平。为充分发挥医保基金使用效率，进一步减轻参保职工住院医疗费用负担，《实施细则》对职工基本医保住院支付政策作了如下调整：一是将职工医保参保人员在市外住院的医疗机构级别由原来的一个级别管理调整为一级医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构三个医疗机构级别进行管理；二是提高了职工医保参保人员在市外医疗机构住院支付比例：将临时外出（市外）急诊抢救和办理了转诊转院手续的在职职工医保参保人员在市外医疗机构住院支付比例由75%提高到了80%，临时外出（市外）急诊抢救和办理了转诊转院手续的职工医保退休人员在市外三级、二级和一级医疗机构住院支付比例由75%分别提高到了80%、82%和86%，未办理转诊转院的职工医保退休人员在市外二级和一级医疗机构住院支付比例由70%分别提高到了72%和76%。
（二）为更加适应参保人员日常就医实际情况，《实施细则》取消因病情危重急诊3天内（含3天）转住院的医疗费纳入住院医疗费报销的时间限制条件，同时允许参保人员就医因病情需要在院外购药。文件内容调整为：危重、急病的参保人员可到就近的非基本医疗保险定点医疗机构抢救，一旦病情稳定，应转入定点医疗机构治疗。因病情危重急诊抢救死亡或急诊转住院的医疗费用，可纳入住院医疗费用报销。在医疗机构住院期间，因病情需要，经医嘱由医院送检的院外定点医疗机构检查或凭处方在院外定点医药机构购药发生的费用，由医疗机构医保办核准，联网结算的由医疗机构纳入当次住院医疗费用，并按规定进行报销。
问：《实施细则》对居民医保待遇政策作了哪些调整？
（一）将居民医保参保人员在市外住院的医疗机构级别由原来的两个级别管理（即二级及以下医疗机构和三级医疗机构）调整为一级医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构三个医疗机构级别进行管理，将临时外出（市外）急诊抢救和办理了转诊转院手续的居民医保参保人员在市外三级、二级和一级医疗机构住院支付比例分别设置为50%、70%和80%；未办理转诊转院的居民医保参保人员在市外二级和一级医疗机构住院支付比例由原来的55%分别提高到60%、70%。
（二）将居民医保参保人员在市内三级医疗机构住院支付比例由55%提高到了60%。
（三）进一步提高乙类药品费用纳入政策范围内报销的比例，乙类药品纳入政策范围内的报销比例为 85%。
（四）提高了居民医保门诊统筹年度支付限额标准，从2023年起，将居民医保门诊统筹年度支付限额由120元/人提高到130元/人。
（五）提高居民医保参保人员因终止妊娠发生的住院医疗费用实行限额结算金额：顺产由1000元提升至1200 元、剖宫产（难产）由1500元提升至1800 元。
问：《实施细则》对生育保险待遇政策作了哪些调整？
（一）提高多胞胎生育限额标准，每多生育一个婴儿由300元提升至400元。
（二）产前门诊补助由原限额报销更为定额补助，定额补助标准为700元。
（三）生育津贴申请由原职工生育或实施计划生育手术后6个月内申领，变更为女职工产假或计划生育休假结束后三个月内向参保地医保经办机构申报。
问：《实施细则》对就医和费用管理政策作了哪些调整？
（一）办理转诊转院手续后，放宽时限由3天增加至7天内到转院医疗机构继续住院治疗，按高级别医疗机构住院起付线标准支付一次起付线。参保人员从统筹地区内转往统筹地区外就医，经县域内高级别定点医疗机构或省市的三级定点医疗机构同意即可。
（二）现异地长期居住参保人员，实行“一次备案、长期有效”，不得申请变更时间由备案1年以内调整到备案生效后6个月内。
（三）增加临时省外就医参保人员管理细则，实行“一次备案、半年有效”。6 个有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。
（四）调整基层首诊政策。参保人员在二级甲等及以下定点医疗机构或有关部门确定的其他首诊医疗机构就医的，因病情需要转诊转院到上级医疗机构继续治疗，不降低当次住院报销比例；参保人员未按规定进行基层首诊的，降低当次住院报销比例 10 个百分点。
问：《实施细则》对就定点医药机构管理政策作了哪些调整？
（一）要求医疗机构执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。
（二）要求定点零售药店按照服务协议约定为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务，严格执行医保支付政策。
问：《实施细则》的实施时间？
《实施细则》从2023年1月1日起开始施行。
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来源：泸州市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-03