齐齐哈尔市城镇职工医保门诊共济及个人账户家庭共济使用的须知
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14 号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44 号），结合本地实际，制定了我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法。目前我市已开通城镇职工医保个人账户家庭共济绑定功能，个人账户家庭共济于2023年1月1日正式启动。现就共济账户使用中的一些问题，在这里进行解答，便于您了解政策及办理流程。
一、我市门诊共济政策实施后门诊如何报销?与之前门诊报销相比有什么区别?
根据我市《齐齐哈尔市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》有关要求，一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医，基本医保基金支付范围内费用普通门诊统筹年度累计起付标准为 400 元；起付标准以上部分，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%，二级医疗机构为 60%、三级医疗机构为 50%，退休人员按医疗机构级别相应提高 5 个百分点，统筹基金年度最高支付限额为 2000 元。享受门诊慢特病政策的参保群众也可享受上述普通门诊统筹政策。
门诊共济政策实施，实际上是将我市原职工门诊统筹待遇政策和原职工医保门诊特检特治项目相关政策进行整合，保障范围进一步扩大。如门诊共济政策实施前，我市城镇职工参保人员在门诊仅有部分检查和治疗项目是可以按比例报销（如CT、彩超、核磁、体外碎石等）。门诊共济实施后，普通门诊可报销范围从原来的少部分项目扩大到全部医疗保障范围内的合规医疗费用，如原来不能报销的门诊用药、门诊口腔治疗、门诊生化等检验等项目，现在都进入了普通门诊报销范围。
例如，某单位在职职工小李由于身体不适，去我市一家二级医院门诊看病，做了血常规、心电图等甲类检查，并购买了阿司匹林等医保目录内的甲类药品，共花费3400元。门诊共济政策实施以前，小王这些费用只能花现金或者医保卡里的钱（个人账户余额）支付这3400元；现在，由于建立了门诊共济保障机制，有了普通门诊统筹基金报销，按照当地政策规定，扣除400元的起付线，剩下的3000元可以按60%比例报销，也就是小王这次只需自己花费1600元，比起以前多报销了1800元【3400-（3400-400）×60%=1600】。
二、哪些人可以使用家庭共济?不同参保统筹地区的人员是否可以互相共济?
答：齐齐哈尔市参保的城镇职工、城乡居民参保人员，经参加城镇职工医保的子女、配偶和父母的家庭成员绑定授权后，共济使用授权人的个人账户费用。目前，齐齐哈尔家庭共济仅支持齐齐哈尔市参保的职工和居民参保人员，跨统筹区参保的不能互相共济。
三、家庭共济账户可以用于支付哪些费用?
答：家庭共济账户可以用于支付共济人员在定点医疗机构住院后个人自付的部分、定点医疗机构门诊慢特病结算后个人自付的部分、定点医疗机构普通门诊个人自付的部分；定点零售药店购买门诊慢特病药品后个人自付部分和购买其他药品、医疗器械等个人账户可以支付部分费用。
个人账户使用范围。不仅可以用来支付医保“三项目录”范围内的医疗费用，而且还可以用来支付医保“三项目录”范围外的医疗费用。
四、异地直接结算的费用可以使用共济账户吗?
答：异地直接结算暂不开通家庭共济账户功能。
五、如何办理家庭共济绑定或解除绑定
答：我市参保人员目前可以通过“齐齐哈尔市医疗保障局”微信公众号、“龙江医保”微信公众号办理家庭共济绑定和解除。每名职工最多允许绑定5名使用人。
六、家庭共济账户如何使用？
答：已完成家庭共济关系绑定的使用人，在医药机构办理医保结算使用个人账户支付时，自动启动家庭账户共济功能，账户消费顺序为，先消费使用人本人的个人账户，使用人个人账户消费空后，自动启动共济人个人账户，无需办理其他操作。
七、个人账户如何划入？
答：伴随着上述政策的新变化，我市严格按照国家及省文件要求，同步调整了我市职工基本医保个人账户计入办法。在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入。退休人员个人账户由统筹基金按基本养老金平均水平定额划入，每人每月55元。
八、“齐齐哈尔市医疗保障局”公众号办理方法及图文操作演示。
进入“齐齐哈尔市医疗保障局”微信公众号—点击右下角“服务大厅”。
进入“服务大厅”—选择“我要办”。
点击“我要办”中的“家庭共济”。
点击“共济账户绑定”。
填写授权人和使用人信息，*项必须填写。共济信息中“开始日期”填写当日日期即可。
勾选“已阅读备案告知书”，点击“我已阅读并同意”。
点击“提交”，完成“家庭共济绑定”。
如需解除家庭共济绑定，可点击“共济账户授权记录查询解绑”。
进入“家庭共济查询解绑”页面，选择要解绑的对象，点击“解绑”。
温馨提示：不再使用共济账户的参保人请及时解除共济账户绑定。
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来源：齐齐哈尔市医疗保障局
发布：2023-02-07