和田地区城镇职工基本医疗政策指南（缴费比例、待遇报销比例标准、转诊转院）

1.参保对象及缴费比例

（1）参保对象：本行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含建国前老工人），城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员，均应参加职工基本医疗保险。

（2）缴费比例：一是职工基本医疗保险缴费比例，单位按职工月工资总额的8.5%按月缴纳基本医疗保险费，其中：单位按职工月工资总额的6.5%缴纳，个人按月工资总额的2%缴纳；退休职工个人不再缴费；二是城镇职工大额补充保险，按照有关规定，参加基本医疗保险的城镇职工同时参加职工大额补充保险。参保标准为240元/年·人，其中：单位缴费120元/年·人，个人缴费120元/年·人。三是公务员医疗补助，按照有关规定，公务员须缴纳公务员医疗补助费，由单位按照职工月工资总额的4%按月缴纳，个人不缴费。四是大病报销，参保人员大病保险由基本医疗保险基金统一支付，筹资标准130元/人·年。

2.享受待遇标准

缴纳城镇职工基本医疗保险的参保人按规定享受城镇职工医疗保障待遇。

（一）职工基本医疗保险。在各级定点医疗机构住院医疗费扣除起付标准和《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》等《三个目录》范围外全自费部分，合规医疗费按照以下标准予以报销：

1、三级定点医疗机构（含自治区、区内其它地州及自治区外其它省区）第一次住院起付线标准400元、第二次住院起付标准300元，第三次住院起付标准200元，三次以后均为200元；去除起付标准后报销比例90%。

2、二级定点医疗机构第一次住院起付标准300元、第二次住院起付标准200元，第三次住院起付150元，三次以后均为150元；去除起付标准后报销比例为95%。

3、一级定点医疗机构（含未定级）第一次住院起付标准100元，第二次住院起付标准50元，第三次住院起付30元，三次以后均为30元；去除起付标准后报销比例为98%。

4、退休职工在各级定点医疗机构在职职工住院报销比例基础上分别增长3%，最高不超过100%。

5、基本医疗保险最高支付限额为年度内20万元。

（二）城镇职工大额补充报销。最高支付限额每人30万元/年，即城镇职工大额补充保险支付范围为基本医疗保险最高支付限额20万元以上至50万元部分，最高支付限额为30万元/年·人。在和田本地住院费用按范围内95%的比例报销，转诊转院的住院费用按90%的比例予以报销。

（三）公务员医疗补助。公务员住院医疗费用在基本医疗保险统筹基金最高支付限额5万元以下部分按基本医疗保险政策标准报销后，个人自付的住院医疗费用超过本人年工资收入5%以上的部分进入公务员医疗补助，超过部分100%报销。公务员住院医疗费超过5万元以上的部分，先按职工大病医疗救助政策标准报销，其余属于《三个目录》范围内由职工个人自付的住院医疗费用由公务员医疗补助按90%的比例报销。

（四）大病保险报销。和田地区参保城镇职工在待遇享受期内，个人自付的医疗费用（不含自费）累计超过起付标准以上的部分（《目录》内），有和田地区城镇职工大病保险给予报销80%，上不封顶。

3.城镇职工转诊转院

城镇职工统筹区内无需办理转诊转院手续，统筹区外就医的按照转诊手续办理，未按规定办理转诊转院手续的降低15%报销比例。

来源：和田市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-31