八师石河子市职工基本医疗保险门诊共济保障政策解答

《兵团职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》自2022年1月1日起实施以来，对你我都有什么影响？

1.什么是职工基本医疗保险门诊共济？

答：是指职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门诊就医发生，符合国家及兵团基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录规定的政策范围内的医疗费用，由职工医疗保险统筹基金、个人账户基金和个人共同负担的制度安排。

2.职工基本医疗保险门诊共济保障哪些人员？

答：参加兵团职工基本医疗保险的职工（含退休、退职人员）以及灵活就业人员。

3.职工基本医疗保险门诊共济保障范围有哪些？

答：（一）普通门诊费用保障。主要保障职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构进行疾病诊断、疾病治疗所发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

（二）门诊慢性病、特殊疾病费用保障。主要保障实行门诊慢特病管理的职工基本医疗保险参保人员在定点医药机构治疗、购药发生的政策范围内的费用。

（三）门诊特殊药品费用保障。主要保障职工参保人员使用基本医保目录内的特殊药品进行药物治疗。

（四）门诊日间手术费用保障。主要保障职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构通过日间手术进行治疗的检查、治疗、购药等费用。

4.门诊共济保障如何筹集资金？

答：职工医保门诊共济保障资金主要通过调整职工医保统筹基金和个人账户结构解决。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。灵活就业人员缴费基数按照自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%确定。

5.我是单位职工，个人账户如何计入？

答：单位职工参保个人缴费的基本医疗保险费全部计入个人账户。

6.我是退休人员，个人账户如何计入？

答：符合条件退休人员个人账户由统筹基金按定额80元/月划入资金。

7.我是灵活就业人员，个人账户如何计入？

答：灵活就业人员按照单位缴费费率（9%）缴费，纳入门诊共济保障范围，缴费期间不设个人账户。

灵活就业人员自愿按照单位缴费费率、个人缴费费率之和（11%）缴费的，按单位职工建立个人账户。

8.我的个人账户使用范围有哪些？

答：（一）职工基本医疗保险参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（二）参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。

9.我想给我的家人用我的个人账户，该如何办理呢？

答：职工医保参保人员的个人账户资金可以实行配偶、父母、子女等家庭成员共济。由参保人员本人向医保经办机构进行共济人员备案，并签署个人账户家庭成员共济承诺书、资金使用授权书。

10.个人账户禁用范围有哪些？

答：个人账户不得用于体育健身、公共卫生费用或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

11.门诊慢特病人员如何享受门诊共济保障？

答：参保人员已办理门诊慢特病的，优先按门诊慢特病政策予以保障。超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按普通门诊保障政策予以保障。参保人员住院期间不重复享受普通门诊保障待遇。

12.我在定点零售药店购药能否享受门诊费用报销政策？

答：（一）参保人员须持定点医疗机构医师开具的普通门诊外配处方，可在符合条件的定点零售药店购药，并按二级医疗机构普通门诊的报销政策执行。

（二）参保人员须持定点医疗机构医师开具的门诊慢性病外配处方，可在符合条件的定点零售药店购药，按照门诊特殊慢性病报销政策执行。

（三）参保人员须持定点医疗机构医师开具的特殊药品外配处方，实行“定患者、定医疗机构、定医师”管理，在师市定点的“双通道”零售药店购药，按照门诊特殊药品费用报销政策执行。

13.普通门诊如何报销？

答：职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构普通门诊进行疾病诊断、治疗、购药等发生的政策范围内的医疗费用，单次超过一定限额以上的部分，在普通门诊年度限额内由职工基本医疗保险统筹基金按比例给予支付。具体报销比例如下表：

14.我办理了异地就医，能否享受门诊共济保障？

答：退休异地定居、长期驻外工作的参保人员进行异地就医备案后，在统筹区外的异地定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用实行联网结算、报销。就医时非本人原因未能联网结算的，凭其医疗保障凭证、医疗费用发票等材料到参保地医保经办机构办理结算。

职工基本医疗保险参保人员未办理异地就医备案，在统筹区外普通门诊就医的不享受门诊共济保障待遇。