黔南州2023年度城乡居民医保政策问答（参保缴费、报销比例标准）

一、哪些居民应当参加城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）？

黔南州行政区域内除已经参加城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）以外的所有城乡居民，应当依法参加城乡居民医保，并按照规定缴纳城乡居民医保费。

二、城乡居民医保个人缴费标准由哪里制定？

国家制定城乡居民医保个人缴费标准最低限，省人民政府在国家明确的最低个人缴费标准基础上，最终确定当年个人缴费金额。比如，国家2022年明确城乡居民医保个人缴费最低标准为350元，省政府所制定的2023年个人缴费金额，只能高于或者等于350元，不能低于350元。

三、特殊困难人员因经济困难交不起怎么办？

政府部门考虑到特殊困难人员经济状况，根据不同对象分类制定资助参保政策。

（一）定额资助对象。低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口个人缴费所需资金由医疗救助资金按每人175元的标准予以资助。稳定脱贫人口个人缴费按照每人120元标准予以资助。低保边缘家庭人口中年满60周岁以上的老年人、未满18周岁的未成年人和重度残疾人由医疗救助资金按每人105元标准予以资助。

（二）全额资助对象。特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人、二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸精神障碍患者个人缴费所需资金由医疗救助资金全额承担。计生“两户”及计生特殊家庭成员个人缴费所需资金由县级财政全额承担。

以上资助对象以外的其它特殊困难人群，其资助标准由各县（市）根据中央和省的政策文件结合实际进行明确。

四、如何选择参保地？

（一）城乡居民原则上在户籍地参保；新生儿可在户籍地或父母居住地参保；

（二）未在户籍地参保的异地常住人口，可凭居住证（或者临时居住证明等）在居住地参保；

（三）在校大中专学生原则上以学校为单位，在学校所在地参保。若为享受政府资助参保的特殊困难学生，可以选择在学籍地或身份认定地参保。

五、能同时参加城乡居民医保和职工医保吗？

不能重复参保，同一个时间段只能保留一个险种的参保关系。城乡居民如已缴纳某年城乡居民医保费，当年因就业在单位参加职工医保后，应暂停城乡居民医保参保关系，之后如发生就业状态变化暂停职工医保关系，恢复城乡居民医保参保关系即可，城乡居民当年不用重新缴费。

六、什么时候缴纳城乡居民医保费最划算？

在筹资当年的集中征缴期内缴纳城乡居民医保费最划算，2023年集中征缴期为2022年10月20日至2023年3月31日，普通群众按350元/人标准参保缴费；定额资助对象只需缴纳政府资助后剩余的应由个人自缴部分费用；全额资助对象个人不缴费。集中征缴期内参保缴费的，自2023年1月1日起享受居民医保待遇。

未在集中征缴期内缴纳城乡居民医保费的，普通群众按960元/人标准参保缴费，并从缴费之日起60日后（不含60日）享受居民医保待遇。特殊困难人员（孤儿、事实无人抚养未成年人除外）按350元/人的标准参保缴费，并从缴费之日起享受居民医保待遇。

七、参加城乡居民医保的个体户，能否开通并享受医保共济？

参加城乡居民医保的人员（包括个体户）不设立个人账户，但是如果父母、子女、配偶参加贵州省职工医保并建立了个人账户绑定关系以后，共济对象在医保定点医疗机构看病就医的时候，只需要按照正常的流程就医，在缴费结账的时候，医保系统会自动链接主绑人个人账户，直接进行结算，不需要参保人做其它的操作。

八、参加了城乡居民医保，但没有发生医疗费用，那钱去了哪里？

城乡居民医保基金是用于保障参保人员医疗费用的基金，主要来源于个人缴费和国家补助，有些参保群众在缴纳了费用之后并未使用，那么缴纳的费用也会归纳到医疗保障基金之中，用于其他患者的医疗费用的保障上，以避免或减轻因患病、治疗等所带来的经济风险。

九、城乡居民医保参保人员异地住院就医怎么备案？

目前，在州外定点医疗机构门诊就医需进行备案登记，州外省内定点医疗机构异地住院取消备案登记。

（一）长期在州外务工、异地居住参保人员，需提前填写《异地就医登记备案表》，到参保地医保经办机构备案。参保人员办理异地居住就医备案登记后，原则上半年内不得变更。

（二）因病情原因需转到省外定点医疗机构就医，由就医所在地同类最高级别定点医疗机构提出转诊转院意见，已开通电子转诊的由定点医疗机构通过医保系统备案，未开通电子转诊的按要求填写《异地就医登记备案表》，到参保地医保经办机构备案。危急重病人来不及办理转诊转院备案，参保人员可先转外异地就医，并在就医后5个工作日内向参保地医保经办机构补办备案手续。已办理异地居住就医备案登记的参保人员，由于病情原因需要转到省外居住地外定点医疗机构就医，由居住地最高级别定点医疗机构出具转诊转院证明，经窗口、电话传真等渠道，向参保地医保经办机构备案。

（三）因外出、旅游、探亲等情况在省外突发疾病，参保人员可先就近就医，并在就医后5个工作日内提供诊断证明经窗口、电话传真等渠道，向参保地医保经办机构备案。

（线上办理备案途径：“国家医保服务平台”APP、“贵州医保”APP、“贵州医保”微信公众号、“黔南医保”微信公众号、“我的医保凭证”微信小程序、“国家异地就医备案”微信小程序、贵州医疗保障公众服务平台等。）

十、生育相关医疗费用能报销吗？

城乡居民医保参保人员因生育或计划生育手术所产生的政策范围内医疗费用按城乡居民医保政策支付。参保人员住院分娩当次所产生的政策范围内的新生儿检查、护理等医疗费用纳入参保人员住院医疗费用合并报销。

十一、哪些费用是不能报销的？

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

十二、城乡居民参保后可享受哪些城乡居民医保报销待遇？

城乡居民医保待遇包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障待遇，其中基本医疗保险基金年度最高报销限额为25万元，大病保险年度最高报销限额为25万元（特殊困难人员大病保险报销没有限额），医疗救助年度最高救助限额为5万元。

（一）基本医疗保险待遇

1.普通门诊

一是普通门诊报销不设起付标准，年度最高支付限额和住院合并计算为25万元。支付比例如下：

州级三家定点医疗机构包括黔南州人民医院、黔南州中医医院、贵州医科大学第三附属医院。

二是城乡居民医保参保人员中，确诊为高血压（包括Ⅰ级高血压中的高危和很高危、Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压）且未发生靶器官损害、或诊断为糖尿病（Ⅰ型、Ⅱ型）且未发生靶器官损害，需要长期采取门诊药物治疗的，纳入两病门诊用药保障。

两病门诊用药专项待遇按照以下标准执行：1、支付比例：一级及以下医疗机构为70%，二级医疗机构为60%，三级医疗机构为50%；2、起付线和支付限额：不设起付线，参保年度内高血压支付限额为800元，糖尿病支付限额为1200元，同时合并高血压和糖尿病的支付限额为2000元。

2.慢特病门诊

一是慢性病门诊。病种包括青光眼、尘肺病理性（非工伤）、阿尔茨海默病、风湿性心脏病、肝硬化代偿期、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、艾滋病病毒感染、慢性阻塞性肺疾病、扩张型心肌病、I型糖尿病、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）无后遗症、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）后遗症、糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变）、原发性高血压（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变）、冠心病（并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大)、重症肌无力、帕金森病、非耐药活动性结核病19个病种。

慢性病门诊起付线不参与住院起付线累计，年度起付标准为150元，患多种慢性病的只支付一次。医保基金报销比例按同级别住院待遇标准执行，报销比例另有规定的病种按照相关规定执行。参保人员办理多种慢性病的，基金支付限额可以叠加，但叠加后的年度最高支付限额不得超过10000元。

二是特殊疾病门诊。病种包括血友病、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍星贫血、骨髓增生异常综合征、利福平耐药结核病、免疫性血小板减少症、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、噬血细胞综合症、肺间质病抗纤维化治疗、神经系统良性肿瘤放化疗、各类恶性肿瘤、癫痫、精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、慢性肾功能衰竭、慢性病毒性肝炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、支气管哮喘27个病种。

特殊疾病门诊起付线、支付比例和最高支付限额按不同病种分别确定标准。

3.普通住院

首次住院起付标准、基金支付比例如下：

在一个自然年度内参保人员多次住院的，以同级别医疗机构首次住院起付标准依次递减25%，最低不低于首次标准的50%。非经批准转省外就医住院起付标准不降低。

4.重大疾病

25种重大疾病病种范围：0-18岁儿童先天性心脏病、0-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂和儿童苯丙酮尿症。

城乡居民医保参保人员患以上25种重大疾病，并在重大疾病定点救治医院治疗的额，按照省级重大疾病政策规定报销。

（二）大病保险待遇

城乡居民医保参保人员个人不需要缴纳大病保险费，自动享受大病保险待遇。

一个自然年度内，参保人员所发生的特殊疾病门诊、普通住院和重大疾病救治的政策范围内医疗费用，在城乡居民基本医疗保险基金支付后，个人累计负担部分超过大病保险起付线（普通居民为7000元，特殊困难群体为3500元）以上的，由大病保险分段进行支付，年度最高支付限额为25万元，其中特殊困难群体取消大病保险封顶线。

分段支付比例：

特殊困难群体范围：包括参加城乡居民基本医疗保险的特困人员、低保对象、易返贫致贫人口等由相关职能部门认定的特殊困难对象。