青岛市 政策解读《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》
为进一步减轻困难人员和重特大疾病患者医疗费用负担，筑牢民生保障底线，按照国家、省工作部署，结合我市实际，市政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（以下简称《实施意见》），将于明年1月1日起正式实施。
No.01
《实施意见》出台背景
医疗保障部门成立以来，充分发挥“基本医保”主体保障功能，增强“大病保险”重疾减负功能，强化“医疗救助”托底保障功能，通过这“三重保障制度”梯次为参保人减轻医疗负担。在脱贫攻坚期间，全面构建了困难人员参保缴费有资助、基本医疗有保障、大病保险有倾斜、医疗救助有托底的综合保障机制，精准帮扶2.5万名建档立卡贫困人口，为全面打赢脱贫攻坚战贡献了医保力量。
2021年和2022年，国务院办公厅、省政府办公厅先后出台关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见，我市认真贯彻国家、省文件精神，结合青岛实际，以市政府办公厅文件印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（青政办发〔2022〕8号）。《实施意见》坚持以人民为中心，顺应医保制度高质量发展的新要求，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，既尽力而为又量力而行，统筹医保“三重保障”制度互助共济和托底保障功能，发挥医疗救助制度对减轻困难人员就医负担的重要作用，精准帮扶低收入人群，扎实促进共同富裕。
我市医疗救助制度已经实施了十余年的时间，救助标准居全省前列。今年截至11月底，已累计救助7.76万名困难人员，医疗救助支出2.22亿元。这次市政府出台的实施意见，主要是在国家、省统一制度框架下，对我市重特大疾病医疗保险和救助制度进行了规范和完善。与现行医疗救助政策相比，在保障范围、救助标准、办理流程等方面也有不少更惠民便民的举措。
No.02
重特大疾病医疗保险和救助的适用范围
《实施意见》针对各类困难人员，实施包括基本医保、大病保险、医疗救助在内的综合保障，并结合巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等政策，按照“先保险后救助”原则，作了规范和完善，进一步减轻困难人员和大病患者就医负担。
（一）困难群体包括6个类别8种情形
目前，我市重特大疾病医疗保险和救助对象共包括6类：特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、支出型贫困家庭成员、防止返贫监测帮扶对象、返贫致贫人口。2023年起，我市重特大疾病医疗保险和救助对象仍然明确为6类，但个别类别和认定标准发生了变化。其中，特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员这3类人员保持不变；防止返贫监测帮扶对象、返贫致贫人口这2类人员，是近年来乡村振兴部门新增的困难类别，本次继续保留；原“支出型贫困家庭成员”这一类别，由“因病致贫重病患者”予以替代。另外，对于民政部门确定的“社会散居孤儿”“重点困境儿童”2类人员，考虑到他们没有经济收入、没有自我保障能力，只能依靠社会进行保障，因此按照就高原则，参照特困人员执行相关保险和救助政策。
（二）因病致贫重病患者认定条件和救助标准有变化
2023年，原“支出型贫困家庭成员”被“因病致贫重病患者”替代以后，其认定标准也发生了相应变化。二者都是针对因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者所作出的政策安排，通俗地说，就是在某一时期内家庭成员因重特大疾病发生的费用支出，导致家庭人均收入低于一定标准的，可以申请这一身份类别。二者保障初衷和救助方式相似，但救助标准发生了变化。其中，原“支出型困难家庭成员”对其申请前6个月内个人负担的医疗费用予以救助，“因病致贫重病患者”将对其申请前12个月内个人负担的医疗费用予以救助，简单说就是“因病致贫重病患者”原来只救助半年的医疗费用，自明年起可以救助一年的医疗费用，这对“因病致贫重病患者”来说是极大的利好消息。
（三）关于困难人员身份认定
上述困难群体身份的认定，分别有各自的主管部门，各主管部门根据有关规定认定其身份。其中，特困人员（含社会散居孤儿、重点困境儿童）、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，这4类人员6种类别，由民政部门负责认定；防止返贫监测帮扶对象、返贫致贫人口这2类人员，由乡村振兴部门负责认定。相关部门对困难人员进行身份认定后，及时与医保部门进行信息共享，医保部门在信息系统中对困难人员身份作出标识，并按规定实施医疗保险和救助工作。简单说，参保人要想申请医疗救助待遇，应先由民政部门或乡村振兴部门确定其是否符合上述困难人员身份，医保部门共享其信息并直接在结算系统中作出标记，困难人员发生的符合规定的医疗费，实行医保报销和医疗救助“一站式”结算。
No.03
社会医疗保险承担主要保障职能
按照“先保险后救助”的原则，《实施意见》进一步明确了医疗保险的作用。
（一）参保资助，发挥基本医保主体保障功能
为确保所有困难人员应保尽保，保障其享受医保报销待遇，根据困难程度，对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予分类资助。其中，特困人员（含社会散居孤儿、重点困境儿童）、低保对象给予全额资助（事实无人抚养儿童作为社会上一类特殊群体，同样参照执行）；返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象给予50%资助。2022年共参保资助9.2万余人，财政补贴4000余万元。
（二）政策倾斜，增强大病保险减负作用
大病保险是在基本医保之后，对个人负担的大额医疗费用予以再保障。《实施意见》首次将职工大病保险与居民大病保险一样向特困人员、低保对象、返贫致贫人口三类困难人员予以政策倾斜，职工和居民大病保险起付线减半，分别由1.5万元和1.8万元降低至7500元和9000元；报销比例提高5个百分点，分别由75%和65%提高至80%和70%；取消大病保险报销限额（普通参保人报销限额为60万元）。通过政策倾斜，更好减轻困难人员大病负担。
（三）应保尽保，发挥医疗保险主体保障作用
基本医保、大病保险梯次发挥保障作用，是为包括困难人员在内的所有参保人减轻就医负担的主要方式。据统计，今年截至11月底，全市困难人员发生符合规定的医疗费用共11.53亿元，通过基本医保报销了65.8%，大病保险报销了13.8%。总体来看，社会医疗保险解决了近80%的医疗费用，剩余20%费用纳入医疗救助按规定予以救助。“先保险后救助”有效发挥了医保减负功能，也分担了医疗救助资金压力。
No.04
夯实医疗救助的托底保障功能
医疗救助作为对困难人员的专项保障，在基本医保、大病保险之后发挥着重要的托底保障功能。对困难人员发生的住院、门诊慢特病、普通门诊统筹、长期护理等医保报销后个人负担费用，符合社会医疗保险支付范围的，根据困难程度不同，分类分层予以救助。
（一）医疗救助方式及标准
对于普通门诊医疗费以及失能人员的长期照护费用，经医保报销后的个人负担部分，医疗救助资金再按80%-100%的比例分别给予最高640元、5000元救助；对于住院和门诊慢特病费用，经医保报销后的个人负担部分，由医疗救助资金再按80%-100%的比例给予救助，每年度最高救助15万元；经三重制度保障后，低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、监测帮扶对象等4类人员，其住院和门诊慢特病费用个人负担超过一定额度的部分，按照70%比例给予再救助，年度再救助限额为2万元。
（二）扩大防止返贫监测帮扶对象保障范围
防止返贫监测帮扶对象是乡村振兴部门防范返贫致贫风险开展针对性帮扶的一类农村低收入人口。2022年起，按照省医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接精神，首次将其纳入我市医疗救助范围，享受住院和门诊慢特病救助。普通门诊和护理救助作为我市特有的救助类型，本次将防止返贫监测帮扶对象参照低保边缘家庭成员标准一并纳入救助范围，解除就医后顾之忧。
（三）提高因病临时困难群体的救助标准
对于因重特大疾病临时导致生活出现严重困难的“因病致贫重病患者”，多年来，我市不断加强对这类困难群体的保障力度，2021年起，救助门槛（起付标准）从3万元降至2万元，救助限额由13万元提高至15万元。本次调整，进一步下调起付标准，由2万元降低至1.3万元，救助可及性更高。
据统计，特困、低保等困难群体经医疗救助后，个人平均负担仅4%左右，综合救助限额达到17万元以上，救助力度多年来全省领先。
No.05
提高救助精细化管理和服务水平
在加强困难人员医疗救助保障的同时，同步做好救助的管理服务工作，通过多维施策减轻就医个人负担。
（一）继续实施公立医院就医享受医疗救助待遇
近年来我市在公立医院普遍实行了药品和医用耗材价格零加成，并组织开展了药品集中带量采购，患者在公立医院就医的医疗支出明显下降。鉴于公立医院既能基本满足治疗需要，又能够很好地减轻医疗负担，自2021年起，享受“一站式”结算的困难人员，住院治疗时原则上应选择公立医院，无法在公立医院收治住院的，方可到其他经医保部门备案的定点医疗机构住院治疗并享受医疗救助待遇。
（二）继续实行便民举措
继续实施困难人员住院免押金政策，免除个人资金垫付压力。继续实施省域内就医与本地报销比例一致政策，相较于普通参保人，困难人员省内临时就医报销比例提高了5个百分点。全面建立依申请救助机制，畅通救助渠道，简化因病致贫重病患者待遇给付流程，结算材料经审核后，救助金将直接拨付至困难人员社保卡金融账户或银行账户。
（三）加强高额医疗费用预警监测
脱贫攻坚取得胜利后，我市持续巩固医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，在帮扶困难群体的同时，完善发现机制，防范因病致贫返贫风险。医保部门会同乡村振兴部门健全完善防止返贫监测预警机制，将参保居民经医保报销后个人累计负担超过2万元的人员信息，按月推送至乡村振兴部门，及时做好预警监测。今年截至11月底，全市累计推送信息3.46万条。
来源：青岛市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-14