鄂州市 政策解读《关于调整城乡居民医保普通门诊统筹政策的通知》
一、出台背景
2022年5月，省人民政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)，要求全省各市州于2022年底前建立健全门诊共济保障机制，同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹。2022年9月，省医疗保障局印发《关于进一步提高异地就医直接结算便捷性的通知》（鄂医保办〔2022〕28号），要求允许参保人员异地就医使用医保基金直接结算普通门诊费用，不得限制异地就医医疗机构级别和数量。为落实国家及省医保局普通门诊统筹政策相关要求，决定对城乡居民医保普通门诊统筹政策进行调整。
二、政策依据
《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)、《省医疗保障局办公室关于进一步提高异地就医直接结算便捷性的通知》（鄂医保办〔2022〕28号）
三、主要内容
（一）城乡居民医保参保人员在哪些医疗机构就医可以报销普通门诊费用？
我市原城乡居民医保普通门诊费用限定在参保地基层医疗机构报销及按人头付费的政策不再执行，参保人员在全市普通门诊统筹定点医疗机构就医均可报销，不限区域，不限医疗机构等级。
（二）城乡居民医保参保人员哪些费用纳入普通门诊统筹报销？
城乡居民医保参保人员在定点门诊医药机构发生的政策范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，纳入城乡居民普通门诊统筹报销范围。
城乡居民普通门诊统筹严格执行国家医保药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录，超出目录范围及限定条件的费用，医保基金不予支付。
普通门诊统筹使用的药品、检查、检验、治疗、耗材等必须与疾病的诊断相符，不相符的费用不纳入医保基金支付范围。
（三）城乡居民医保参保人员普通门诊统筹可享受哪些医保待遇？
城乡居民医保普通门诊费用按55%报销，医保基金日报销限额30元，年度报销限额500元。
城乡居民普通门诊医疗费用超过日限额、年度限额的由个人自付，个人自付费用不纳入大病保险、医疗救助保障范围。普通门诊统筹医保基金年度支付限额计入城乡居民基本医保最高支付限额。
实行药品零差率销售的基层医疗卫生机构实行一般诊疗费政策，一般诊疗费由医保基金支付的部分不计入日支付限额，计入普通门诊统筹年度支付限额。
城乡居民医保参保人员异地就医的普通门诊统筹待遇与本地一致。
（四）城乡居民医保普通门诊费用如何结算？
城乡居民医保普通门诊统筹费用市域内实行医保基金直接结算。参保人员在市内符合条件的医保定点门诊医疗机构就医发生的普通门诊费用，只需支付个人负担的部分，医疗机构应通过医保信息系统及时直接结算。
医保经办机构要逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，参保人员凭符合条件的定点医疗机构开具的外配处方，可在纳入门诊保障范围的定点零售药店配药、结算。
（五）调整后的城乡居民医保普通门诊统筹政策从什么时候开始执行？
调整后的城乡居民医保普通门诊统筹政策自2023年1月1日起执行，现有政策与本通知不符的，以本通知为准。国家及省另有新规定的，从其规定。
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来源：鄂州市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-03