政策解读《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》

2023年1月17日，冯飞省长签署第313号省政府令，发布《海南省人民政府关于修改〈海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则〉等二件政府规章的决定》，自2023年2月1日起执行。此次修改的二件政府规章分别是《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》（以下简称《医疗保险实施细则》）和《海南省城镇从业人员生育保险条例实施细则》（以下简称《生育保险实施细则》）。二件政府规章的修改，将进一步提高参保人的基本医疗保险和生育保险待遇水平，优化经办服务保障能力，增强参保群众的医疗保障获得感。

一、《医疗保险实施细则》

修改的主要内容

（一）明确医保相关待遇标准。一是调整基层定点医疗机构住院起付标准。规定从业人员在二级、一级医疗机构的起付标准由原来的800元分别降低至600元和300元，退休人员在二级、一级医疗机构的起付标准由原来的600元分别降低至400元和200元。同时明确参保人年度内多次门诊、住院且所住医疗机构级别不同的，起付标准可以累计计算。二是提高中医住院报销比例。支持中医药事业传承发展，明确中医适宜技术的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高5个百分点。三是调整未办理转诊人员的待遇标准。将原实施细则规定的“未经核准的，医疗费用全部由本人负担”调整为“未办理跨省异地住院就医备案的，其相应的基本医疗保险待遇降低二十个百分点”。

（二）调整相关缴费费率和基数。一是调整失业人员缴费基数。结合海南失业保险基金支出结余实际，调整我省领取失业保险金人员参加职工医保的缴费基数为全口径城镇单位就业人员平均工资的60%。二是调整补缴人员缴费费率和基数。将补缴人员缴费费率执行标准由“补缴手续上年度”调整为“欠费所属年度”，缴费基数由“不得低于上年度全省在岗从业人员的月平均工资”调整为“不得高于或者低于欠费所属年度缴费基数的上限或者下限”。同时，考虑到2012年前各市县费率标准不一，《医疗保险实施细则》明确2011年12月31日前的费率按省本级标准执行。

（三）优化参保群众就医体验。一是放开门诊慢特病的认定限制。将原实施细则规定的“经办机构批准”调整为“应当按照规定向医疗保障经办机构或者符合条件的定点医疗机构申请办理”。二是优化参保人跨自然年度结算规则。将原实施细则规定的“以出院的时间确定结算年度”调整为“参保人住院治疗过程跨自然年度的，按照有利于参保人的原则，可以按照自然年度分段结算”。三是优化异地就医备案工作流程。将原实施细则规定的“应当由转出地定点医疗机构提出转诊建议，并经社会保险经办机构核准”调整为“应当凭参保所在地或者工作地最高级别的定点医疗机构或者本省三级定点医疗机构出具的转诊建议，向参保所在地医疗保障经办机构提出转诊备案，其医疗费用按照条例规定支付。但参保人患重大疾病的，可以直接凭三级定点医疗机构疾病诊断证明或者明确诊断的相关医学报告办理备案”。

（四）配套调整条例规定的相关内容。对《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》今年3月份修改后，原实施细则中部分内容存在着与条例表述不相一致或重复表述的情形进行了调整，涉及内容包括缴费数量核定与处罚、用人单位未缴费责任、个人账户资金计入方式、缴费基数上下限、中断缴费待遇等待期规定、病种目录管理、定点医疗机构管理、跨省异地就医结算规则等。

（五）修改完善其他条款规定。一是按照国家局文件部署，将医保退休人员待遇与当地按月领取养老金脱钩。二是鉴于部分省份仍实行公费医疗以及人员的流动性，将外省符合规定的工龄或者工作年限纳入视同缴费年限。三是明确特殊群体自费费用占比超过5%（二级及以下定点医疗机构）或者10%（三级定点医疗机构）的，医疗保障经办机构应当加强审核管理。四是强调医疗保障行政部门对经办机构和定点医药机构使用基金情况的监督管理，确保基金安全。

二、《生育保险实施细则》

修改的主要内容

（一）调整生育津贴待遇享受条件。将目前正在执行的生育保险待遇享受条件“累计缴纳生育保险费12个月以上，且享受生育保险待遇期间处于正常缴费状态”调整为“生育或者实施计划生育手术当月已连续足额缴费满6个月（不含当月），按照国家规定享受产假、计划生育手术休假期间正常参保缴费”。

（二）完善生育津贴的领取规则。一是明确用人单位领取生育津贴的时限，规定用人单位应当自从业人员生育或施行计划生育手术次日起1年内申请拨付生育津贴。二是明确生育津贴的领取方式，津贴超过30天的可以选择按月或者产假结束后一次性申请，方便申领单位自由选择。三是明确工作调动人员的生育津贴申领主体，规定从业人员在按照国家规定享受产假、计划生育手术休假期间发生工作调动且连续缴费的，由参保单位向属地参保地经办机构申请拨付生育津贴。四是允许个人申请生育津贴待遇。考虑到用人单位存在着“被吊销营业执照、责令关闭、撤销、账户被封或者冻结等客观原因未垫付生育津贴”的情形，允许参保人2年内直接申请生育津贴。

（三）配套调整条例规定的相关内容。对《海南省城镇从业人员生育保险条例》今年3月份修改后，原实施细则中部分内容存在着与条例表述不相一致或需要细化完善的情形，进行了调整与完善，涉及内容包括缴费数额核定与处罚、生育津贴的核算标准、领取失业金人员的生育保险待遇、生育津贴的拨付方式、未就业配偶重复享受待遇处理、允许累计计算的生育津贴情形、合并症的支付渠道等，同时删除生育待遇经办需要计生证明材料、未就业配偶生育待遇、定点机构管理等内容。

（四）统一与职工医保相关联政策。一是调整跨年度补缴费率和基数。跨年度补缴人员的缴费费率，由原实施细则的“按办理补缴手续上年度用人单位参加生育保险的费率确定”调整为“按照欠费所属年度用人单位参加生育保险的费率确定”；缴费基数由原实施细则的“不得低于办理补缴手续的上年度全省在岗从业人员的月平均工资”调整为“不得高于或者低于欠费所属年度缴费基数的上限或者下限”。二是调整未办理转诊人员的待遇标准。由原实施细则规定的“未经批准的，生育医疗费用全部由本人负担”调整为“未按规定备案的，生育医疗费用待遇支付比例降低二十个百分点”。

（五）修改完善其他条款规定。一是按照国家关于职工医保与生育保险合并实施工作方案，明确生育保险费与城镇从业人员医疗保险费合并征缴，并强调个人不缴纳生育保险费。二是按照《社会保险法》有关规定，删除生育保险关系转移接续有关内容表述。三是明确享受的生育津贴可按照规定免征个人所得税。四是强调医疗保障行政部门对经办机构和定点医疗机构使用基金情况的监督管理，确保基金安全。

来源：海南省社会保险服务中心/社保中心
发布：2023-01-20

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