政策解读《桂林市职工基本医疗保险暂行办法》
随着经济社会的发展，《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政〔2011〕122号，以下简称《规定》）中的政策进行了部分调整，特别是国家医疗保障局成立后，国家、自治区先后出台了多项新的医疗保障政策，当前政策的补丁化现象较为严重。2021年我市上线国家医疗保障信息平台，不适应上线的政策均已进行适应性调整。为更好的梳理明确参加职工基本医疗保险的用人单位、参保人员的权责，我市修订形成了《桂林市职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《办法》）。
一、《办法》的主要内容有哪些？
《办法》共10章53条，包括总则、参保管理、基金的管理和筹集、在职人员享受职工基本医疗保险待遇条件、享受退休人员职工基本医疗保险待遇条件、职工基本医疗保险基金的使用、职工基本医疗保险统筹待遇、职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助、其他、附则。
二、《办法》的适用范围？
适用于本市行政区域内企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其职工（雇工）和退休人员，以及自愿参加本市职工基本医疗保险的灵活就业人员。
三、如何征缴职工基本医疗保险费？
职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位职工上年度工资总额为缴费基数，按7.5％（含生育保险费0.5%）的比例缴纳，其中国家机关和公益一类、二类事业单位按7.4％（含生育保险费0.4%）的比例缴纳；职工以本人上年度工资收入为缴费基数，按2％的比例缴纳，由用人单位依法从其工资中代扣代缴。
四、职工医疗保险基金的如何使用？
用人单位及参保人员缴纳的职工医疗保险费全部纳入职工医疗保险基金，分为统筹基金和个人账户两部分。
五、个人账户的构成和使用范围是哪些？
（一）个人账户构成如下：
1.在职人员个人账户划入额度为本人参保缴费基数的2%；享受退休人员职工医疗保险待遇的人员个人账户划入额度为2022年度我市基本养老金平均水平的2.5%。
2.参保人员个人账户的资金结余部分，其利息按活期存款利率计入。
（二）个人账户支付范围如下：
1.个人账户可用于支付参保人员本人在定点医疗机构门诊或住院发生的由个人负担的医疗费用（包括诊查费、一般诊疗费、个人自付的医疗费用、自费医疗费用等），以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
2.个人账户可用于支付参保人员的配偶、子女、父母、配偶父母在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用（包括诊查费、一般诊疗费、个人自付的医疗费用、自费医疗费用等），以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
3.参保人员参加职工大额医疗费用补助的费用。
六、统筹基金的如何使用？
用人单位及参保人员缴纳的职工医疗保险费，按照《办法》规定的比例划入个人账户后，其余部分全部纳入统筹基金，用于统筹医疗待遇支出。
七、职工医保参保人员有哪些统筹待遇？
职工基本医疗保险统筹医疗待遇包括普通门诊统筹医疗待遇、特殊药品单列门诊统筹医疗待遇、门诊特殊慢性病医疗待遇、住院医疗待遇和急诊留观医疗待遇。
八、判服刑收监人员服刑期间如何享受医疗待遇？
被判服刑收监人员，服刑期间不缴纳职工医疗保险费，不享受职工医疗保险待遇。被判服刑前已享受退休人员职工医疗保险待遇的人员，服刑期间不享受职工医疗保险待遇，刑满释放后继续享受退休人员职工医疗保险待遇。
九、《办法》对于参保人员住院治疗使用《药品目录》和《医疗服务项目》中乙类、丙类医药和可单独收费的医用材料是如何规定的？
使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙类、小于5000元丙类医药和可单独收费的医用材料（含体内置换材料，下同）、以及大于5000元（含5000元）以上的丙类医药和可单独收费的医用材料，分别先由个人自付10%、20%、35%后，再按职工医疗保险规定的比例支付。
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来源：桂林市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-29