政策解读《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》
2022年12月22日，黑龙江省十三届人大常委会第三十九次会议通过了《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》（以下简称《条例》），自2023年4月1日实施。《条例》是全国首部医疗保障基金监督管理的省级地方性法规。《条例》的出台，对于推进医保基金监督管理制度化、体系化、法制化，有效防范化解基金运行风险，维护基金安全，助推医保事业高质量可持续发展，具有重要意义。
一、《条例》主要内容
《条例》共八章六十五条，包括：总则、基金筹集、基金运行、基金经办、基金使用、监督检查、法律责任、附则等。《条例》主要内容：一是明确适用范围，对医疗保障基金实施全链条全面监管。二是完善监管体制机制，织密监管制度笼子。三是强化源头管理，提升基金保障能力。四是规范基金使用，强化重点环节监管。五是创新监管方式，提升监管效能。六是补充法律责任，强化责任追究。
二、《条例》主要亮点
（一）强化了医疗保障基金的全流程全链条监督管理。《条例》明确规定适用于本省行政区域内医疗保障基金筹集、运行、经办、使用的监督管理。
（二）坚持问题导向。针对医疗保障基金监督管理实际中的突出问题，对用人单位参保缴费义务和禁止行为、税务部门征缴职责、基金运行绩效管理和监测预警、定点医药机构义务和禁止行为、基金使用检查稽核、建立定期对账制度、足额安排城乡居民基本医保补助资金和医疗救助资金等方面，以地方性法规形式作出规定。
（三）体现改革要求。将国家新出台的扩大职工医保个人账户使用范围、支持“互联网＋医疗”发展等改革措施写入《条例》。
（四）坚持外部监督与定点医药机构及个人自律相结合。明确构建以信用管理为基础的医疗保障新型监管机制，对医疗保障信用主体实施分级分类监管，并规定了医疗保障领域严重失信认定标准和严重失信惩戒措施。
（五）规范医保支付标准，保障人民群众充分享受“集采”和“国谈”带来的医疗红利。《条例》规定公立定点医疗机构按照医保支付标准为参保人员提供医疗服务。定点医疗机构在满足临床需要的前提下，优先配备和使用医保目录药品，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等名义限制相关药品的配备使用；合理使用的国家医保谈判药品，不纳入卫生健康部门对定点医疗机构的药占比、次均费用等考核指标范围。
（六）明确医保基金结算程序，解决定点医药机构与医药企业之间存在医保基金结算难、周期长的问题。规定定点医药机构应当按照国家和省有关药品、医用耗材集中采购的规定，规范药品、医用耗材采购行为，及时结算支付货款；医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当做好集中带量采购医疗保障基金预付工作，推进医保基金与医药企业直接结算。
（七）强化医保基金的监督管理，加大人大监督和社会监督力度。《条例》建立了医疗保障基金社会监督员制度，规定聘请人大代表、政协委员、参保人员代表和新闻媒体代表等担任社会监督员。同时，规定医疗保障基金预算执行情况应当接受同级人民代表大会及其常务委员会监督。《条例》还对建立联合监管机制、开展联合检查，推进监管方式创新，运用大数据技术加强医保基金使用事前违规提醒、事中违规审核、事后违规线索筛查，提高监管效能等做出规定。
（八）补充设定行政处罚。对医保经办机构、定点医药机构以外的单位骗取医保基金，定点医药机构及其工作人员以外的其他单位或者个人协助他人骗取医保基金，以及定点医药机构未核验参保人员医疗保障凭证，或者未如实出具费用单据和相关资料，或者将应当由医保基金支付的费用转由参保人员承担等违法行为，依法补充设定行政处罚，强化法律震慑和责任追究。
三、《条例》贯彻执行
为确保《条例》贯彻执行到位，黑龙江省制定《条例》学习宣传贯彻方案。一是深入学习《条例》。组织各级医保行政机关、经办机构、定点医药机构和相关单位及其工作人员，深入开展《条例》的学习培训，确保《条例》全面准确贯彻执行。二是广泛宣传《条例》。把《条例》宣传纳入“八五”普法重要内容，开展贯彻《条例》集中宣传月活动，在全社会营造尊法学法守法用法的良好氛围。三是完善《条例》的配套措施。依法健全基金监管体系，完善相关配套措施，确保《条例》各项规定全面落地落实。四是抓好《条例》的贯彻执行。把《条例》规定的各项便民惠民、支持医药机构发展的措施落到实处。依据《条例》加强对医保基金全流程、全链条监管，确保基金筹集到位、运行安全、经办规范、使用有效。以零容忍态度严厉打击欺诈骗保或者挪用贪占医保基金违法行为，坚决守护好人民群众“救命钱”“保命钱”。
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来源：黑龙江省医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-16