莆田市 政策解读《关于调整城乡居民医疗保障待遇的通知》（2023年）
为贯彻落实国家、省医保待遇清单制度，提高医保基金使用效率，巩固提升现有城乡居民医疗保障能力和待遇水平，近日市医保局、市财政局出台了《莆田市医疗保障局 莆田市财政局关于调整城乡居民医疗保障待遇的通知》，现将有关政策解读如下：
一、实施背景
根据《福建省医疗保障局 福建省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（闽医保〔2021〕101号）规定，城乡居民医保住院待遇，起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，居民医保支付比例达到70%左右，不同级别医疗机构适当拉开差距。城乡居民大病保险支付比例不低于60%。2022年7月1日起我市已将市内三级定点医疗机构报销比例从55%提高到60%。按照医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，结合我市城乡居民医保筹资和运行实际,本次对城乡居民医保住院报销部分待遇进行调整，进一步提升我市城乡居民医保参保人员住院待遇水平。同时对城乡居民医保住院待遇政策进行归集，方便政策宣传和记忆。
二、制定依据
1.《福建省医疗保障局 福建省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（闽医保〔2021〕101号）
2.《福建省医疗保障局关于贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）的通知》（闽医保〔2021〕109号）
三、主要内容
（一）普通门诊报销
1.对应2023年1月1日执行的《健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》规定的医疗救助类别，将原来的普通门诊报销中的人员类别“建档立卡贫困人口”调整为“脱贫（享受政策）人员”。
2.脱贫（享受政策）人员在规定的过渡期内享受相应的普通门诊报销待遇，过渡期后不再单列脱贫（享受政策）人员普通门诊报销待遇，统一按照城乡居民参保人员待遇执行。
（二）住院报销待遇
1.普通住院报销，基本段报销比例保持不变，即政策范围内费用市外医院报销比例为40%，三级医院为60%，二级医院为75%，一级或未定级医院为85%，乡镇卫生院为90%，市内定点精神病专科医院为90%。起付线保持不变，基本段报销封顶线为12万元。
2.按病种收付费报销的按原政策执行。
3.DRG收付费报销的，统筹基金分担比例在原比例基础上提高5%。
4.大病保险报销，城乡居民大病保险起付线按我市上年度居民人均可支配收入的50%确定（四舍五入千位取整），每年动态调整。大病保险报销不设封顶线。大病保险报销比例不区分医院级别，按政策范围内费用分段进行报销，起付线以上至10万元（含10万元）按60%报销，10万元以上到20万元（含20万元）按65%报销，20万元以上按70%报销，未成年人各提高5%。
参加我市城乡居民医保的特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点。
根据2022年度统计部门公布的我市城乡居民人均可支配收入34755元核定，2023年度城乡居民大病保险起付线为17000元。
（三）其他事项
明确各级医保经办机构、各县区医保分局、各相关定点医疗机构的职责、义务，落实好相关工作，确保城乡居民医保待遇政策调整顺利执行。
四、执行时间
2023年2月1日起。
五、主要亮点
1.大病保险报销按照政策范围内费用分段进行报销，住院发生的费用越多的报销比例越高，减轻大病患者医疗费用负担。
2.对参加我市城乡居民医保的未成年人，大病保险报销比例分别提高5%，体现对未成年人的关心关爱。
3.对部分困难群体大病保险实行倾斜报销，参加我市城乡居民医保的特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%个百分点。
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来源：莆田市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-16