鸡西市 职工医保门诊报销待遇？职工医保个人账户热点问题、个人账户划入标准…
问题1、调整本市城镇职工基本医疗保险政策的背景是什么？
答：2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，同年12月黑龙江省办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，要求进一步健全门诊共济保障机制，改进个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增强门诊共济保障功能，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。为做好《实施办法》的落实工作，我们在总结实践经验、广泛听取意见、反复论证测算的基础上，经市政府同意，印发《鸡西市人民政府办公室印发鸡西市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》，本着“完善门诊保障机制和改革个人账户制度同步推进、逐步转换”的基本原则，立足我市实际，进一步明确改革的具体政策措施。
问题2、职工医保门诊报销政策有何待遇？
答：一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医，普通门诊政策范围内费用年度累计起付标准为600元；一级及以下基层定点医疗机构政策范围内支付比例为70%，二级定点医疗机构政策范围内支付比例为60%，三级定点医疗机构政策范围内支付比例为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点，年度最高支付限额为2000元。办理异地居住的参保职工，执行参保地相关报销标准。参保职工转诊备案后在市域外门诊治疗发生的政策范围内费用，报销比例比照参保地相同级别定点医疗机构下浮10%。未履行转诊备案手续在市域外门诊治疗发生的费用，统筹基金不予支付。
问题3、什么是医保个人账户？
答：基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。个人账户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险支出。
问题4、个人账户划入标准如何调整？
答：按照国家改进个人账户计入办法的要求，本市自2023年1月1日起，在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工个人账户，全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为改革当年平均基本养老金的2%左右，暂按2021年平均养老金的2%，即每月55元标准按月划入，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额部分。
问题5、个人账户划入标准为什么调整？
答：本次个人账户计入办法政策调整，是贯彻落实国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》改进个人账户计入办法的要求，在职职工由单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。
通过调整统筹基金和个人账户结构，由原来的个人积累式转向互助共济式，实现大共济。在不增加单位和个人缴费比例的基础上，更大程度发挥社会共济的功能，更有利于医保制度的可持续发展，进一步提升基金使用效率和待遇保障水平。
问题6、个人账户的使用范围有哪些？
答：个人账户用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的个人负担的医药费用；参加本市城乡居民基本医疗保险个人缴费。
个人账户可实行家庭共济，参保人员的家庭成员可按照个人账户使用范围规定，共济使用参保人员个人账户资金。
问题7、参保人员在定点零售药店可以使用个人账户吗？
答：可以使用。参保人员在定点零售药店可以支付个人负担的药品、医疗器械、医用耗材费用。
问题8、如何理解家庭成员共济使用参保人员个人账户？
答：基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。按照国家“本人参保，本人享受待遇”的原则，医疗保险统筹基金支付的保险待遇，只能参保人员本人享受，需实名制就医。个人账户资金主要用于支付参保人员个人负担的医疗费用，此次改革拓宽了个人账户使用范围，2023年1月1日起，参保人员的个人账户资金可由家庭成员共济使用。
问题9、可使用参保人员个人账户的家庭成员应具备哪些条件？
答：可使用参保人员个人账户的家庭成员，是指符合《中华人民共和国民法典》规定的参保人员的配偶、父母、子女。家庭成员使用参保人员个人账户时，应具备两个条件：一是为本市基本医疗保险参保人员；二是须进行备案。在定点医药机构使用参保人员个人账户资金时，应先使用完本人个人账户资金，再按备案顺序使用他人个人账户资金。
问题10、基本医疗保险个人账户资金何时划入？
答：医保经办机构根据医保费征收情况，完成在职职工、退休人员个人账户资金的划入工作，即基本医疗保险费征收到账后，医保系统自动为参保人划入个人账户资金。
问题11、基本医疗保险个人账户利息如何计算？
答：个人账户存储额按照每年银行居民活期存款利率计息，基本医疗保险个人账户按年付息，利息并入个人账户余额。
问题12、在什么情况下个人账户可以清算？
答：因参保人员死亡、转出，或跨制度参保等原因终止基本医疗保险参保缴费情形，可在办理终止参保手续后申请个人账户清算。
问题13、城镇职工跨统筹地区流动时，个人账户资金如何处理？
答：参加本市职工基本医疗保险在职人员办理将外省市缴费年限和个人账户资金转入本市业务时，个人账户资金并入本市个人账户，统一管理；办理转出业务时，个人账户资金可在本地清算。
问题14、参保人员在哪些途径可以办理共济备案？
答：2023年1月1日起，可以通过关注“龙江医保”、“鸡西医保”微信公众号，在“服务大厅”中的“我要办”模块进行“家庭共济”备案。备案成功后，自2023年1月1日起，可共济使用个人账户资金。
问题15、个人账户如何在定点医疗机构或定点零售药店使用？
答：参保人员及其配偶、父母、子女（已完成共济备案）可以持本人社保卡或医保电子凭证在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
问题16、使用个人账户支付时，是否需要输入密码？
答：参保人员持医保电子凭证就医时，已通过手机绑定、人脸识别等环节进行实人认证，使用个人账户支付时无需输入密码。为防止社保卡丢失后个人账户被盗用，参保人员如持社保卡就医使用个人账户支付时，需要输入密码。
问题17、使用共济账户结算医药费输入密码时，应输入谁的基本医疗保险个人账户支付密码？
答：应输入使用人本人的个人账户支付密码。
问题18、医保实时结算票据上“个人账户支付”项，显示的是本人个人账户支付金额，还是共济账户支付金额？
答：个人账户定向使用后，医保实时结算票据上“个人账户支付”项，显示的是本次结算所使用的个人账户支付总额，即本人个人账户与共济账户支付的金额之和。
问题19、使用个人账户（含共济账户）结算医药费后，发生退费时，个人账户资金如何退还？
答：参保人员使用个人账户（含共济账户）在定点医药机构就医、购药后发生退费时，医药费用按原渠道退还。
问题20、参保人员如何查询个人账户资金情况？
答：参保人员可以通过关注“龙江医保”、“鸡西医保”微信公众号，在“服务大厅”中的“我要查”模块查询个人账户资金划入、结息、使用等情况。
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来源：鸡西市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-17