宁德市 政策解读《关于调整规范城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种种类的通知》

近日，为进一步完善城乡居民医保待遇政策，更好保障参保居民门诊特殊病种医疗需求，根据我省工作部署，结合我市实际，宁德市医疗保障局转发《福建省医疗保障局关于调整规范城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种种类的通知》，自2023年2月1日起，对我市居民医保门诊特殊病种种类进行调整规范，病种种类扩大至34种，现将有关政策解读如下：

一、实施背景

为进一步完善全省居民医保待遇政策，均衡各统筹区门诊统筹待遇水平，更好保障参保居民的医疗需求， 2023年1月，省医保局下发《福建省医疗保障局关于调整规范城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种种类的通知》（闽医保〔2023〕5号），对全省居民医保门诊特殊病种种类进行调整规范，统一设定34个居民医保门诊特殊病种。

二、制定依据

1. 福建省医疗保障局《关于调整规范城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种种类的通知》（闽医保〔2023〕5号）；

2.《宁德市人民政府办公室转发市医改办等部门关于宁德市城乡居民基本医疗保险补充规定的通知》（宁政办〔2015〕237号）。

三、主要内容

一是我市城乡居民医保门诊特殊病种按我省统一规定设置为34种，新增精神分裂症、学生意外伤害、儿童康复治疗、尘肺病等四个门诊特殊病种，其中，“精神分裂症”原纳入我市“重性精神病”病种进行报销，调整后对“精神分裂症”进行了病种单列；“学生意外伤害”包括中小学生（含托儿所、幼儿园的儿童）在校期间因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成的非疾病伤害或伤残，依法应由特定责任人承担的除外；“儿童康复治疗”包括儿童脑性瘫痪、孤独症、发育迟缓、智力障碍、听力障碍或运动障碍等；“尘肺病”限国卫职健发〔2019〕46号文件规定的“已经诊断为职业性尘肺病，但没有参加工伤保险且相关用人单位已不存在，以及因缺少职业病诊断所需资料、仅诊断为尘肺病的患者”。

二是调整后（含新增）门诊特殊病种按照我市现有城乡居民医保门诊特殊病种起付线标准、报销比例、最高支付限额（最高支付限额为医保政策范围内费用,与其他特门和住院费用合并计算）等待遇执行。新增“精神分裂症”特殊病种参照我市“重性精神病”特殊病种，最高支付限额8000元。新增“学生意外伤害”、“尘肺病”、“儿童康复治疗”特殊病种，最高支付限额6万元。

四、执行时间

2023年2月1日起。

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来源：宁德市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-18