政策解读《毕节市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》
为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病返贫致贫、筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《贵州省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黔府办发〔2022〕19号）和《省医保局 省财政厅关于全面实施城乡医疗救助市（州）级统筹工作的通知》（黔医保发〔2022〕22号），结合我市实际，拟制了《毕节市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》（毕府办发〔2023〕2号）（以下简称实施细则）。现将该细则解读如下：
一、医疗救助对象范围
医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，按照以下救助对象类别实施分类救助。
一类人员：特困人员（孤儿、事实无人抚养未成年人参照特困人员管理，下同）；
二类人员：低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口；
三类人员：低保边缘家庭人口；
四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。因病致贫重病患者指不符合最低生活保障条件和最低生活保障边缘家庭条件，在申请医疗救助家庭经济状况调查日前12个月内，家庭可支配收入扣除自付合规医疗费用后，家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的1.5倍，且财产状况符合当地最低生活保障家庭财产规定的重病患者。
二、救助对象认定
一类人员、二类人员中的低保对象及三类人员由县级民政部门认定；
二类人员中的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口由县级乡村振兴部门认定；
四类人员按个人申请、乡镇审核、县级确认的程序进行对象认定。个人可在医疗费用结算后的12个月内，向户籍地或常住地所在乡（镇、街道办事处）社会救助“一门受理”窗口或民政窗口提出申请（申请费用可追溯至申请之日前12个月内），乡（镇、街道办事处）人民政府要对申请救助的家庭进行入户调查，并根据其经济状况、困难情形等提出审核意见，经公示无异议后，报县级民政部门，由县级民政部门和医保部门组织认定并确认相应救助待遇。
三、增强大病保险减负功能
在全面落实普惠待遇政策基础上，对一类人员、二类人员实施大病保险较普通人群起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。
四、资助参保
对参加我市城乡居民医保个人缴费确有困难的群众给予分类资助。
一类人员按个人缴费标准全额资助；
二类人员按个人缴费标准的50%予以资助；
三类人员中年满60周岁以上的老年人、未满18周岁的未成年人和重度残疾人按个人缴费标准的30%予以资助；
二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者全额资助。
五、分类救助
医疗救助设置起付线，起付线实行年度累计且只计算一次；慢特病门诊和住院共用年度救助限额，年度救助限额为每人每年5万元。
一类人员不设起付线，政策范围内个人自付费用给予全额救助；
二类人员不设起付线，政策范围内个人自付费用按70%的比例救助；
三类人员起付线为1000元，政策范围内个人自付费用按60%的比例救助；
四类人员起付线为2000元，政策范围内个人自付费用按50%的比例救助。
已纳入全国工会帮扶管理平台的深度困难职工、相对困难职工、意外致困职工经基本医保、大额医疗费用补助等制度报销后的政策范围内个人自付费用，分别对应二类、三类、四类人员标准给予医疗救助保障。
六、倾斜救助
在省内定点医疗机构就医、转诊或备案到省外医保定点医疗机构的救助对象，经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，依申请给予倾斜救助。倾斜救助的保障范围是“基本医保‘三目录’内，超出医疗救助限额之上”的高额费用。
救助对象经三重制度综合保障后个人负担较重是指：出院结算时单位次个人自负合规医疗费用超过10000元。该标准根据全市经济社会发展情况适时调整。
倾斜救助年度限额为每人每年3万元，按照救助范围对应类别救助标准的比例进行救助。
七、救助规则
各部门认定救助对象后，其享受医疗救助待遇时间从认定之日计算。救助对象身份变更后不属于医疗救助对象的，从身份变更后的次月起不再享受医疗救助待遇。
救助对象因个人原因未按规定办理转诊或备案手续的，政策范围内个人自付的门诊慢特病和住院医疗费用，按照救助范围对应类别救助标准的比例降低10个百分点给予救助。
救助对象申请医疗救助，但其未参加城乡居民医保的，办理参保缴费后，可以对其当次申请的当年度发生的慢特病门诊和住院政策范围内医疗费用按照救助范围对应类别救助标准的比例的50%给予一次性救助。
到非医保定点医药机构治疗的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围（急诊抢救除外）。
救助对象原则上由其困难身份认定地医保部门按规定实施医疗救助。
八、经办管理
从2023年1月1日起，重特大疾病医疗保险和救助实行市级统筹，医疗救助基金实行市级统收统支，按照全市统一的救助范围、救助方式、待遇标准、经办服务、基金管理、信息系统“六统一”的基本原则进行。
九、组织实施
实施细则规定的待遇政策自2023年1月1日起实施，其中，参保资助政策自2023年城乡居民医保集中征缴期开始实施。此前我市涉及医疗救助与实施细则不一致的，以实施细则为准。
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- 关于印发《毕节市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》的通知 [2023-01-10]
来源：毕节市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-11