政策问答《厦门市职工医疗保险实施细则》《厦门市城乡居民医疗保险实施细则》
为贯彻落实国家和福建省的统一部署，进一步完善我市医疗保障制度，根据国家、省关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制和建立医疗保障待遇清单制度等有关文件要求，2022年11月，我市出台了《厦门市职工医疗保险实施细则》（以下简称《职工医保细则》）和《厦门市城乡居民医疗保险实施细则》（以下简称《居民医保细则》，上述两个细则统称《细则》）。此次政策调整统一了外来职工与本市职工医保政策、简化了门诊报销流程，增强了门诊共济保障功能。
一、《细则》什么时候开始实施？
答：《细则》将于2023年1月1日起正式实施，也是我市基本医疗保险年度第一年按自然年度执行。从2023年1月1日起，参保人员按《细则》享受基本医疗保险（含职工医保、居民医保）、大病保险、生育保险待遇。此前文件规定与《细则》不一致的，按《细则》执行。
二、《职工医保细则》统一了本市和外来职工医保，不再区分本市、外来参保身份，所有在职职工统一缴费率和缴费基数上下限吗？
答：是的。为进一步保障外来职工权益，此次政策调整统一了外来职工和本市职工医保政策，《职工医保细则》不再区分外来或本市职工参保身份。根据国家和福建省要求，所有在职职工执行全省统一的职工医保缴费率和缴费基数上下限，其中用人单位缴费率为7.5%、职工个人缴费率2%,享受同等的医保待遇。同时，2023年1月至12月单位缴费率降低1个百分点，即按6.5%缴纳。
缴费基数上下限按全省统一规定执行，即职工本人上年度月平均工资低于上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以上年度省平均工资的60%作为缴费基数；超过上年度省平均工资300%以上的，以上年度省平均工资的300%作为缴费基数。
三、《职工医保细则》统一外来、本市职工缴费后，参保人将享受同等医保待遇。与之前相比，外来职工医保待遇有什么变化？
答：统一外来、本市职工缴费后，所有参保职工享受同等的职工医保待遇。外来职工与原来相比，医保待遇变化主要有：一是不再单独设置门诊最高支付限额。与本市职工一样，一个年度内，外来职工门诊和住院医疗费用基本医保统筹基金最高支付限额合计为10万元。二是不再设置参加大病保险的参保门槛。不再要求外来职工须连续缴费满2年才可参加大病保险，而是与本市职工一样，参加基本医保的同时参加大病保险。三是不再限制大病保险仅保障住院医疗费用。外来职工发生的门诊或住院医疗费用，都按规定予以保障。四是享受与本市职工一样的基层门诊就医政策。
四、今后持有效居住证的外地户籍灵活就业人员也能以个人身份参加本市职工医保了吗？
答：是的。《职工医保细则》放开了灵活就业人员参加职工医保的户籍限制，统一了外来和本市人员的参保条件，只要是法定劳动年龄内的本市有效居住证持有人（含港澳台人员），属于无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员，都可以个人身份参加职工医保。
五、为什么国家要建立职工医保门诊共济保障机制？
答：纵观全国，职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，许多地方家庭之间个人账户也不能共用。2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计，全国医保个人账户累计结余1万亿元。这次国家建立的职工医保门诊共济保障机制改革核心就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变，调整统筹基金和个人账户结构，增加统筹基金用于门诊共济保障,推动医保政策纵向统一，待遇横向均衡。
六、国家和福建省出台的门诊共济保障机制文件都规定了改进职工医保个人账户计入办法，我市《职工医保细则》是否按照国家和省规定执行？
答：是的。我市《职工医保细则》严格按照国家和福建省的规定执行，主要有：
1.在职职工个人缴纳的基本医保费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，与现行政策一致；单位缴纳的基本医保费全部计入统筹基金。
2.退休人员个人账户调整为由统筹基金按定额划入，根据规定划入金额按当地实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%确定，我市退休人员个人账户定额划入标准为每人每月110元。
七、今后职工医保个人账户划拨方式从按年预划拨改为按月划拨了吗？
答：是的。按照福建省统一的模式，我市职工医保个人账户划拨方式从按年一次性预划拨改为按月划拨。也就是说，从2023年1月起，按照新的个人账户计入办法，在职职工个人账户计提从每年度初一次性预划拨全年12个月的资金，改为按月划拨，全年的计提金额分摊到每个月；退休人员个人账户每月按定额110元划入。需补充说明的是，职工医保个人账户每月会自动扣除大病保险保费7元，退休人员个人账户每月实际到账103元。
八、《职工医保细则》改进了职工医保个人账户计入办法，调整了统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济能力，那门诊统筹政策是否有相应调整呢？
答：有调整。改革前，门诊医疗费报销执行“三段式”模式，即参保人门诊就医须先用完个人账户资金，再支付门诊起付标准后，方可进入统筹报销。改革后，《细则》将门诊统筹报销模式由“三段式”简化为“两段式”，参保人无须用完个人账户的资金，只要达到起付标准即可由统筹基金按比例报销，个人账户资金可用于抵付门诊起付标准及起付标准以上个人自付医疗费用。
通过简化门诊报销流程，扩大了享受统筹基金的人群，提升了参保人门诊保障水平。
九、《职工医保细则》对个人账户的使用范围进行规范，今后是不是没有健康账户了？原来健康账户的使用功能还存在吗？健康账户里的钱去哪里了？
答：根据国家和福建省规定，《职工医保细则》将健康账户并入个人账户，健康账户资金全部划入个人账户内，并根据国家、省关于个人账户使用范围的有关规定，规范个人账户使用范围。
今后，个人账户可用于支付在定点医疗机构就医发生的所有应由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。另外，参保人员可与参加福建省基本医疗保险的父母、子女、配偶等直系亲属建立家庭共济账户，用于支付家庭成员在定点医药机构就医购药发生的个人负担医药费用和缴纳居民医保费等，提升家庭健康综合保障。
十、福建省制定了统一的基层门诊就医优惠政策，《细则》是否也执行？
答：是的。《细则》按照全省统一要求，将原来“参保人在我市基层定点医疗机构门诊就医享受500元统筹基金报销政策”规范为：在基层公立定点医疗机构门诊就医，使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物发生的医疗费用，不设起付标准，直接由统筹基金按比例报销，不再受限于500元的限额。规范后，与全省政策保持一致，减轻了参保人特别是慢病、多发病、常见病患者的医疗费用负担。
十一、此次《细则》是否提高了大病保险最高支付限额？
答：是的。《细则》均提高了大病保险最高支付限额：职工大病保险最高支付限额由原来的50万元提高至110万元，居民大病保险最高支付限额由原来的40万元提高至50万元，职工和居民一个年度内基本医保叠加大病保险后综合保障水平分别达到120万元和60万元，进一步提升了大病保险的保障水平，减轻群众就医负担，有效防范参保人员因病致贫、因病返贫。
十二、国家要求居民大病保险起付标准原则上按统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%确定，居民可支配收入年年涨，那居民大病保险起付标准要每年提高吗？
答：不用。按照统计部门最新公布的厦门市全体居民上年度人均可支配收入64362元（比上年增长10.7％），50%为32181元。鉴于《居民医保细则》有效期五年，若每年大病保险起付标准随居民可支配收入增长不断提高，受惠人群将逐渐减少。因此，《居民医保细则》将居民大病保险起付标准固定为3万元，五年内不变，更有利于保障大病患者。
十三、对于困难群众，居民大病保险有什么倾斜政策吗？
答：有的。《居民医保细则》实行居民大病保险倾斜支付政策，对特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象等参加居民医保的医疗救助对象，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额，通过“一降一升一取消”的倾斜支付政策筑牢防止困难群众因病致贫返贫的第二道防线。
十四、居民医保集中参保缴费期调整到了每年9月至12月？
答:是的。我市医保年度于2023年开始调整为自然年度，即每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险年度，因此居民医保集中参保缴费期相应调整为每年的9月至12月。城乡居民应当在集中参保缴费期内按规定办理参保登记手续，并按个人缴费标准一次性缴纳下一年度的基本医疗保险费，从次年1月1日起开始享受居民医保待遇。
十五、如果超过居民医保集中参保缴费期后，还能参保吗？会有什么影响？
答：可参保，但有影响。我市居民医保全年可参保缴费，但超过集中参保缴费期后中途参保的人员，与正常参保人员存在下列差别：一是待遇生效时间不同。在当年度开始后参保缴费的城乡居民，当月办理参保登记并次月缴费到账的，医保待遇从参保登记当月开始生效；参保登记次月缴费未到账的，医保待遇从实际缴费到账当月开始生效，缴费之前发生的医疗费用由个人负担。二是会影响连续参保时间计算，连续参保时间不足将影响今后的医保待遇。若连续参保时间不足12个月的，基本医疗保险、大病保险待遇只能按正常待遇的50%支付。值得一提的是，《居民医保细则》中未成年人、在校学生、医疗救助对象三类人员不受连续参保时间限制。
十六、国家和省规定待遇支付标准与连续缴费年限挂钩，我市此前制定的连续参保机制对不同人群有不同规定，此次《细则》是否有统一调整？
答：有的。《细则》进一步修改完善了连续参保机制，不再与户籍迁入时间挂钩，医保待遇仅与连续参保时间挂钩，体现权利义务对等原则，政策更加公平统一。即从2023年1月1日起，参保人员（包括职工、居民）享受基本医疗保险、大病保险待遇的标准，是根据其医疗费用发生时连续参加基本医疗保险的时间确定的。连续参保时间不满12个月的，按正常待遇的50%支付;连续参保时间满12个月不满24个月的，按正常待遇的75%支付;连续参保时间满24个月的，按正常待遇的100%支付。因此，大家要注意参保缴费时间保持连续，不得随意中断。若有中断的，要在中断3个月内进行补缴，否则连续参保时间将重新计算，影响待遇享受。
另外，享受本市职工医保退休待遇的退休人员、医疗救助对象、未成年人和在校学生这四类人员，医保待遇不受连续参保时间限制。
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- 关于印发《厦门市职工医疗保险实施细则》和《厦门市城乡居民医疗保险实施细则》的通知 [2022-11-04]
来源：厦门市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-07