鞍山市 关于职工医保门诊共济保障机制政策宣传知识问答
建立职工医保门诊共济保障机制的政策依据是什么？
根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《辽宁省人民政府办公厅印发关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号），结合鞍山实际，我市先后制定出台了《鞍山市人民政府办公室关于印发鞍山市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鞍政办发〔2022〕17号，以下简称《实施方案》）和《鞍山市职工基本医疗保险门诊统筹实施细则》（鞍医保发〔2022〕14号，以下简称《实施细则》，将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，同时就改革职工医保个人账户制度作出安排部署。
为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？
我们国家职工医保制度建立以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，按规定：“统筹基金用于保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着经济社会的发展和人民医疗保障需求的日益增长，个人账户的局限性愈发凸显，由于个人积累式的个人账户金额有限，加上健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员内部个人账户也不能互补，往往是“有病的不够用，没病的用不上”。这一方面导致整体上个人账户基金积累过多，难以发挥作用，造成基金沉淀浪费；另一方面对于身患常见病、多发病和普通慢性病的患者来说，个人账户资金有限，不足以支付门诊治疗费用。这次改革的核心，就是从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向互助共济式统筹保障模式转变，同时通过改革个人账户的计入方法，优化调整了统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障，进而在不增加缴费单位和个人负担的前提下，为提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平提供了资金保障。
与以往政策相比，此次门诊统筹制度改革带来哪些变化？
按照以往的职工医保政策，除了门诊慢特病之外，一般疾病在门诊看病是不能享受统筹基金支付待遇的，参保职工因一些小病小伤到门诊治疗只能使用个人账户，而我们每个人的个人账户都是每月按一定比例划拨的，资金额度不是很大，即便是积累下来也十分有限，往往不足以解决门诊治疗问题，这样就需要患者自己来负担了。所以，从健全医疗保障功能的角度来说，这是一块制度性短板。同时，由于这块短板的存在，一些人在个人账户资金不足以支付门诊治疗费用时，就会想方设法通过住院来享受统筹基金支付待遇，这在一定程度上又助长了“小病大治”和“低标准住院”问题的发生。因此，建立职工医保门诊共济保障机制，将参保人在定点医药机构普通门诊发生的政策范围内医疗费用纳入统筹基金支付，能够更好地发挥统筹基金的互助共济保障功能，这样不仅补齐了以往医保制度中门诊费用保障不足的短板，也有利于引导患者根据自己的实际病情合理选择门诊或住院治疗。
哪些人可以享受职工医保门诊统筹待遇？
《实施方案》和《实施细则》明确：“将我市职工医保的全体参保人（含灵活就业医保人员、单建统筹人员）在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内医疗费用纳入统筹基金支付范围。”也就是说，凡是参加了我市城镇职工基本医疗保险的人员，包括在职职工和退休人员，也包括参加我市灵活就业人员医保和按照有关规定享受单建统筹医保待遇的在职职工和退休人员，都可以享受我市职工医保门诊统筹待遇。所以说，对于广大参保职工而言，整体的医疗保障待遇水平得到明显提高。
哪些费用可以纳入职工医保门诊统筹支付？
参保职工在定点医疗机构门诊就医发生的符合医疗保险规定的医疗费用，纳入门诊统筹基金支付范围，由职工医保统筹基金和参保职工个人共同负担。参保职工承担起付标准以下部分、按比例个人需承担部分和最高支付限额以上部分的费用，累计超过起付标准以上至最高支付限额以下的部分费用，由统筹基金支付并实行直接结算。也就是说，参保人在本市统筹区内门诊统筹定点医疗机构就医结算时，只需支付个人负担的费用，其他由医保统筹基金支付的费用，由参保地医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。
需要明确的是，门诊统筹待遇支付，须按照国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施及医用耗材范围和国家、省、市制定的医保支付标准及管理办法相关规定执行。纳入国家、省集采范围的，须按照国家、省集采相关政策执行。
职工医保门诊统筹的待遇标准是如何确定的？
根据省统一规定的政策标准，结合鞍山实际，我市职工医保门诊统筹政策规定，自然年度内，我市参保职工在门诊就医发生的政策范围内医疗费用，起付标准和统筹基金支付比例按定点医疗机构等级不同分别设置：一级及以下定点医疗机构，起付标准300元；统筹基金支付比例：在职职工60%，退休人员65%。二级定点医疗机构，起付标准400元；统筹基金支付比例：在职职工55%，退休人员60%。三级及以上定点医疗机构：起付标准600元；统筹基金支付比例：在职职工50%，退休人员55%。传染病、精神疾病等专科定点医疗机构参照一级定点医疗机构标准执行。起付标准年度内累计计算。职工医保普通门诊统筹基金的年度最高支付限额为3000元，限额在当年使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。
能否举例说明门诊统筹具体的结算方法？
先给大家介绍一个简单的计算公式：
门诊统筹报销金额＝（医疗费总额-自费-乙类自付-起付标准）×报销比例。
举个例子：某退休人员在我市某一级定点医院门诊发生的医疗费用总计1150元，其中：自费50元；乙类药品费用500元，先行自付500×10%＝50元。一级定点医院起付标准300元，统筹基金支付比例：退休人员65%。其结算计算方法如下：门诊统筹报销金额＝（1150-50-50-300）×65%＝487.5元，由医院记账与医保中心结算；余下的662.5元由个人承担。
假如这位患者是在职职工的话，他在我市某三级定点医院门诊治疗，同样花费1150元，其中自费50元，乙类药品费用500元，他又能报销多少呢？按政策规定，三级及以上定点医疗机构门诊起付标准600元，统筹基金支付比例：在职职工50%。那么，该患者结算计算方法如下：门诊统筹报销金额＝（1150-50-50-600）×50%＝225元，由医院记账与医保中心结算；个人承担925元。
注意，门诊的起付标准是实行年度内累计计算的，也就是说，一个自然年度内患者自付的起付标准累计达到规定标准之后，再次到医院看门诊就不需要再掏“门槛费”了；没有达到就诊医院起付标准的，可以累计计算。同样以前述例子中退休人员为例，该退休人员在我市某一级定点医院门诊看病结算时，已经扣除起付标准300元，那么当他再次到一级定点医院门诊治疗，结算时就不再扣除起付标准了；但如果他再次门诊看病是到某三级医院的话，由于三级及以上定点医疗机构的起付标准是600元，那么在结算时他还需要再扣除300元，然后按政策标准进行结算。
参保人门诊就医需要注意些什么？从定点医院的角度，又应该注意哪些事项？
参保人须凭本人社会保障卡或医保电子凭证、身份证到门诊统筹定点医疗机构就诊，不得交由他人冒名使用。原则上参保人员在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊费用不予报销。
从定点医院的角度，当参保人员在定点医院门诊就医时，定点医院须对患者与其持有的有效证件进行认真地核对，确认无误后方可按基本医疗保险有关规定合理开具处方，不得随意开大处方或串换药品。原则上门诊一次的处方量应控制在7日内，特殊情况下可将一次性处方量扩展至三个月。
另外，为加强门诊统筹规范管理，我市明确要求各门诊统筹定点医药机构须遵守基本医疗保险和医疗卫生领域的各项法律、法规、政策规定，严格执行国家相关部门制定的诊疗规范，按照因病施治的原则，以病人为中心，规范门诊医疗服务行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不得串通病人捏造病历资料和检查资料，严禁非法套取门诊统筹基金。一经发现，按照协议相关规定严肃处理。
异地就医可享受门诊统筹待遇吗？
我市已办理异地长期居住备案的参保职工（含退休人员，下同），实行市域内同级别医疗机构同比例门诊待遇政策。异地转诊转院的参保职工在市域外门诊治疗发生的政策范围内费用，不分医疗机构级别，不分在职退休身份，统一按“起付标准600元，统筹基金支付比例50%，最高支付限额3000元”的政策标准执行。参保职工未经转诊转院备案临时外出在市域外门诊治疗发生的医疗费用，符合辽宁省《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及结算标准》（以下简称《急危重病种标准》）的，纳入门诊统筹支付范围，按前述异地转诊转院门诊政策标准执行；不符合《急危重病种标准》的，门诊统筹基金不予支付。
异地门诊就医有什么具体要求吗？
我市已办理异地长期居住备案的参保人在异地门诊就医时，须在就医地已开通异地门诊费用直接结算的定点医药机构就医并直接联网结算。经转诊转院备案或未经转诊转院备案临时外出但符合《急危重病种标准》的参保人，在异地门诊就医时，原则上也须在就医地已开通异地门诊费用直接结算的定点医药机构就医并直接联网结算；特殊情况下，因非个人原因未能直接结算的，由参保人先行全额垫付，再携带相关材料到参保地经办机构办理手工报销。参保人在异地急诊留观发生的医疗费用，已由就医地定点医疗机构按普通门诊费用直接结算的部分，职工医保统筹基金、职工大额医疗补助（超限额补充医疗保险）、公务员补助、医疗救助等医疗保障资金不再予以报销；其余合规医疗费用回参保地按政策予以手工结算。
关于职工医保门诊共济保障机制政策宣传知识问答（下）
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Q1
职工医保门诊统筹实施后，我市哪些医院可以成为门诊定点？患者到门诊定点就医只限定在一家医院吗？
作为医保管理的一种重要手段，门诊统筹也将实行定点就医管理。原则上本市具备开展门诊服务条件的定点医药机构均可申请承办职工医保门诊统筹业务。起步阶段，考虑到处方流转等客观条件尚未成熟，我市优先将实行基本药物管理、能提供常见病和多发病门诊诊疗的一级及以上定点医疗机构纳入普通门诊统筹定点范围。这也是省内绝大多数城市的通行做法。2023年开始，我们将逐步规范门诊定点协议管理，经医保经办机构审核符合条件的定点医药机构签订门诊定点服务协议（或在医保定点协议中明确有关门诊服务事项），协议一年一签。
为方便广大参保职工门诊就医，我市不设定参保人定点就医限制，也就是说参保职工在本市及异地的任何一家纳入门诊统筹定点的医药机构就医购药，都可以享受门诊统筹政策待遇。
Q2
药店和个体诊所能成为门诊定点吗？
建立健全门诊共济保障机制，作为一项新的医疗保障制度刚刚起步，改革不可能一步到位、一蹴而就。就门诊定点而言，我们采取了“平稳起步、分步实施”的策略，首先从实行基本药物管理、能提供常见病和多发病门诊诊疗的一级及以上定点医疗机构开始，今后再逐步扩散到具备开展门诊服务条件的个体门诊和药店。从长远来看，我们将积极支持外配处方在定点零售药店结算和配药，在实现电子处方规范流转的前提下，逐步将符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，进而更好地发挥定点零售药店的便民、可及作用。
Q3
此次改革，针对个人账户进行了哪些调整？
此次改革，一项重要内容或者说一个突出特点就是：“改革职工医保个人账户制度与建立职工医保普通门诊统筹机制同步推进。”为什么要“同步推进”呢？大家知道，医保待遇水平是与筹资水平密切相关的。职工医保筹资由用人单位和职工按比例共同缴纳，如果建立门诊共济保障机制要通过增加用人单位和个人缴费比例来实现，必然会加重用人单位和个人的负担。这次改革没有新增用人单位和个人的缴费，而是采取重新调整个人账户划拨比例的方式，将节省下来的个账划拨资金放到共济保障的统筹基金大池子里，使得我们的普通门诊保障更加充分，形成了新的保障机制。应该说，这是在现有条件下改革成本最少、社会震荡最小的一个选择。
此次个人账户改革主要是调整职工医保个人账户计入结构。改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入；退休人员个人账户，由统筹基金以实施改革当年即2022年我市全口径基本养老金月平均水平的2%为基数，按照每人每月60元的标准定额划入个人账户。
我市参加职工医保的灵活就业人员和按照有关规定享受单建统筹职工医保待遇的参保人，未建立个人账户因此也不涉及个人账户划转结构调整问题，但可享受职工医保门诊统筹待遇。
Q4
改革后，个人账户的钱减少了，会影响待遇吗？
单纯从个人账户划拨的角度看，改革后个人账户划入的金额确实减少了，那么职工的医保待遇是不是降低了呢？
首先，对这个问题，我们还是要从门诊保障模式转换的角度，即门诊保障由个人积累式的个人账户保障模式转向社会互助共济式的统筹保障模式去理解。此次改革，通过个人账户和统筹基金的“一减一增”，建立起保障能力更强的门诊统筹保障制度，既有利于放大基金池的共济功能，提高门诊保障能力水平，更有利于医疗保障制度建设的长远目标和实现可持续发展。从前面介绍的门诊待遇保障政策来看，参保职工每年在门诊治疗可享受到的统筹基金最高支付限额达到3000元，统筹支付比例从50%起步，最高达到65%。因此，就整体效能而言，对于广大参保职工特别是常见病、多发病较多的退休人员来说，医保待遇水平非但没有降低，而且有了较大幅度的提高。
其次，需要明确的是，这次改革并不是取消个人账户而是调整账户的划入结构。改革后，划入个人账户的资金不会清零，仍然是归个人所有，权利并没有改变。无论是之前已经划拨的还是以后将继续划拨的，其个账的私人属性都不会受到影响。
第三，此次改革，在调整了职工医保个人账户计入结构的同时，进一步扩大了个人账户使用范围，并允许个人账户资金家庭成员共济使用。改革后，个人账户资金（含改革前原个人账户累计结余资金）除了可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用和在定点药店购买符合基本医疗保险目录规定的药品之外,也可用于在我市定点医药机构购买基本医疗保险目录外的“国药准字号”药品和中药饮片（注意！不包括各类保健品），可用于购买“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品和“食药监械(进)字号”、“食药监械(准)字号”、“食药监械(许)字号”等一次性医用材料和医疗器械；还可用于参保人员本人及其配偶、父母、子女缴纳职工大额医疗补助以及参加城乡居民医保、长期护理保险和参加经市级以上医疗保障部门批准、与基本医疗保险相衔接的惠民型商业健康保险的个人缴费。应该说，改革后个人账户的家庭互助共济保障功能得到了进一步拓展和增强。
Q5
允许个人账户资金家庭成员共济，是不是意味着家庭成员之间就可以共用一个医保卡了呢？
允许个人账户资金家庭成员共济使用，参保人本人及其配偶、父母和子女可以在医保政策范围内使用其个人账户资金，这有利于释放和提高个人账户资金的使用效能，也有利于更好地发挥个人账户的医疗保障功能。但家庭成员间共济使用医保个人账户资金，并不是说家庭成员共用一个医保卡，也不允许家庭成员共用一个参保人的门诊报销额度。需要提醒注意的是，参保人员看病时还是要使用本人的医保凭证实名就医，不能冒用家庭成员的医保卡，避免因盗用、冒用医保卡构成欺诈骗保。
Q6
个人账户资金家庭成员共济具体怎么操作？
关注并实名认证“鞍山医保”微信公众号，点击“便民服务”进入“医保掌上服务”。输入身份信息后登录并完成人脸识别认证，认证成功后点击“家庭共济”，进入“共济账户绑定”，按照提示进行授权操作即可。家庭成员共济关系确定后长期有效，如需要解除共济家庭成员关系，则由需要解除人通过公众号操作即可解除。
Q7
门诊统筹发生费用纳入职工大额医疗补助报销吗？
通常情况下，参保职工在普通门诊发生的统筹费用不会很高，另外有最高支付限额的限制，因此不计入我市基本医保统筹基金年度最高支付限额，不纳入我市职工大额医疗补助（职工超限额补充医疗保险）支付范围。
Q8
门诊慢特病患者可以享受门诊统筹待遇吗？
目前，按照全省统一门诊慢特病保障机制的工作部署和要求，我市正在研究健全完善本市的门诊慢特病政策。为更好地维护和保障门诊慢特病患者的权益，进一步减轻患者的医药负担，我市规定门诊慢特病患者因治疗门诊慢特病发生的就医购药费用，首先按门诊慢特病政策支付，其他自付的符合政策规定费用可接续按门诊统筹政策支付。也就是说，门诊慢特病患者可以同时接续享受普通门诊待遇和门诊慢特病医保待遇。当然，患者治疗其他疾病的费用，按普通门诊统筹政策直接支付。
Q9
职工医保门诊统筹政策什么时候开始实施？
我市职工医保门诊统筹政策自2022年12月1日起施行。2022年12月份发生的门诊统筹支付费用按“起付标准30元、月最高支付限额300元”执行。个人账户划拨政策自2023年1月1日起施行。
Q10
遇到问题想要咨询，咨询服务电话是多少？
医保政策咨询电话：5586523
医保经办业务咨询电话：5537526
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来源：鞍山市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-29