阜新市 职工医保门诊共济政策问答：医保个人账户划入标准、门诊报销比例标准…
一、职工医保普通门诊统筹的保障人群是什么？怎么享受普通门诊统筹待遇？在门诊发生什么样的费用给报销？
答：职工医保普通门诊统筹是指将参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的常见病、多发病医疗费用，纳入普通门诊统筹保障范围，由职工医保统筹基金（以下简称统筹基金）按规定予以支付的门诊保障制度。
正常参加我市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员（含灵活就业人员）均享受普通门诊统筹待遇。参保人员不需要申请即可在定点医疗机构门诊就医时享受普通门诊统筹待遇。一个自然年度内，职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用纳入职工医保门诊报销范围。
二、在哪些医疗机构门诊看病可以享受到普通门诊统筹待遇？待遇标准是什么？发生门诊医药费用如何报销结算？
答：我市普通门诊统筹的定点医疗机构为已纳入我市医保定点的三级（含三甲）、二级、一级及以下医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心，参保人员在以上医疗机构门诊就医购药，才可以享受到普通门诊统筹待遇。
一个自然年度内，普通门诊统筹的起付标准为300元，年度最高支付限额为3000元。普通门诊统筹费用单独核算，不计入职工统筹基金年度最高支付限额，不纳入职工大额医疗补助支付范围。
根据定点医疗机构的等级和类型，设置差异化统筹基金支付比例，具体如下：
（一）乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一级医疗机构、传染和精神疾病专科医疗机构：在职职工60%、退休人员65%；
（二）二级医疗机构：在职职工55%、退休人员60%；
（三）三级（含三甲）医疗机构：在职职工50%、退休人员55%。
参保人员所发生的门诊医药费用，通过医保信息系统进行联网直接结算，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构与医疗机构按相关规定进行结算，参保人员只需支付个人自付部分。符合条件的异地长期居住人员在居住地定点医疗机构发生的门诊医疗费用支付参照以上政策执行。
三、普通门诊与门诊慢特病待遇等可以同时享受吗？
答：已享受门诊慢特病待遇参保人员也可享受普通门诊待遇，但已纳入门诊慢特病、高值药品用药政策保障范围的医药费不纳入门诊统筹支付范围（即一次就医的医疗费用中不可同时享受两项报销待遇）。
四、个人账户改革实施后，新的计入标准是什么？对参保人员有什么影响？职工医保个人账户资金的支付范围是什么？
答：享受统账结合待遇的在职职工个人缴费部分（即本人工资的2%）仍然计入个人账户，统筹基金不再划入；享受统账结合待遇的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，计入金额为2022年全市退休人员基本养老金月平均的2%，即每人每月60元。单建统筹参保人员及退休人员（含灵活就业人员）不建立个人账户。
改革个人账户不是取消个人账户，只是调整个人账户的计入比例。改革后个人账户里原有的余额不会清零，将在参保人员的个人账户内予以保留；个人缴费部分计入比例不变，是单位缴费部分不再划入个人账户。从表面上来看，改革带来的变化是参保人当期新计入个人账户的钱减少了，但这笔钱并没有“丢失”，而是放到了“大池子”里边，形成了新的保障机制，既有利于优质医疗服务的购买，又有利于职工医保参保人之间的共济保障，更有利于制度的持续性发展。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内门诊医疗费用和住院医疗费用中的个人自付部分。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
五、职工医保普通门诊统筹和个人账户改革什么时候启动实施？
答：我市于2022年12月启动职工基本医疗保险门诊共济保障机制，自12月1日起，职工参保人员即可享受普通门诊统筹待遇。2022年起付标准为25元，与2023年度合并计算。2022年最高支付限额为250元，可结转至2023年使用。个人账户改革于2023年1月1日启动实施，即2023年1月1日开始执行新的计入办法。
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来源：阜新市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-29