政策解读《宜昌市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》
一、出台背景
2020年2月25日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出“巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹”。2022年8月5日，省政府办公厅出台《省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号）要求各地要结合本地实际出台实施办法。
根据党中央、国务院决策部署和省医疗保障局工作要求，为全面做实我市基本医疗保险市级统筹，市医疗保障局起草了《宜昌市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案（送审稿）》（以下简称《实施方案》），经市政府审议发布实施。
二、主要内容
《实施方案》由总体要求、重点任务、组织实施三部分组成，主要内容如下：
（一）统一政策制度和待遇标准
明确现阶段重点工作任务。我市职工、城乡居民基本医疗保险及生育保险的政策已经实现全市统一，下一步重点工作是按照国家、省局待遇清单的要求，对超范围的地方性政策进行清理。
（二）统一基金管理
中央、省、本级财政补助资金和个人缴费资金归集到市级财政专户。各县市区编制基金收支预算草案，报市医保、税务、财政部门汇总并编制全市收支预算草案，提交市人民政府审定，经人大批准后执行。基金累计结余各县市区单独记账、核算，通过抵扣的方式，逐步上解到市级财政专户，统一管理使用，出现缺口时优先使用当地的累计结余。因重大政策调整或重大突发事件导致基金缺口且当地累计结余不足时，由市与区、市与县（市）原则上分别按5：5、2：8的比例分担。
（三）统一经办管理
统一基本医疗保险参保登记、缴费申报、待遇支付、就医管理、费用结算等经办工作流程和服务规范，落实医疗保障经办政务服务事项清单制度。制定统一的定点医药机构协议管理办法及协议文本。依托全国统一的信息系统，加强部门间信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，为统一规范基本政策及经办管理、定点管理、异地就医结算等提供有力支撑。
（四）加强组织实施
按照“分级管理”的原则，进一步明确了市、县（市、区）两级医保、财政部门以及税务、卫健、审计、人民银行等相关部门的工作职责。
三、适用范围
《实施方案》适用于宜昌市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及生育保险。
四、核心举措
（一）实现制度政策统一
严格落实国家和省医疗保障待遇清单制度，规范政策决策权限，不擅自突破待遇清单范围，市级负责制定出台政策，县市区负责执行和落实。增强制度刚性约束，市内执行统一的职工医保和居民医保政策制度，消除制度碎片化、待遇差异化的现状。
（二）实现基金统收统支
基金从风险调剂金模式转变为统收统支，由市级统一管理。明确各县市区人民政府责任，按照属地管理的原则，履行扩面征缴、财政补助资金筹集、基金上解、综合监管等责任。通过建立工作评价机制，充分调动各县市区工作的积极性，确保基金实现市州级统收统支、统一管理。
（三）实现管理服务一体
加强经办管理服务体系建设，建强县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）基层经办服务网络，推进一体化经办，实现“一窗口”通办，“一站式”结算。聚焦参保群众急难愁盼的问题，疏通痛点、打通堵点，深化医保领域放管服改革，持续推进系统行风建设，为人民群众提供高效便捷的经办服务。
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- 关于深化医疗保障制度改革的意见 [2020-03-05]
来源：宜昌市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-25