长沙市 居民医保待遇报销政策（门诊、住院、起付线、报销比例标准、最高限额、大病保险）
问：门诊统筹是说看门诊还可以报销吗？
答：您说对了。参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊，一个结算年度内发生的政策范围内门诊医疗费用按70%比例报销，基金支付限额为800元。城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。
问：那“两病”用药保障是啥？
答：“两病”是指高血压、糖尿病。
未纳入“特门”待遇的城乡居民“两病”参保患者可享受“两病”用药保障，即在基层医疗卫生机构就诊时，“两病”药品政策范围内费用不设起付线，按70%比例报销，年度基金支付限额分别为：360元（高血压）、600元（糖尿病），费用按季度结算；已纳入特殊病种门诊保障范围内的，继续享受特殊病种门诊待遇，不再纳入“两病”门诊用药保障范围。“两病”用药、普通门诊与“特门”待遇均不重复享受。
问：你还说符合并申请了“特门”、“双通道”管理药品待遇的，可以享受“特门”、“双通道”管理药品待遇，快给我具体讲一讲？
答：“特门”是“特殊病种门诊”的简称。根据长医保发〔2019〕67号文件，长沙市城乡居民基本医疗保险将高血压、糖尿病、恶性肿瘤等45个病种纳入“特门”保障范围。参保人员根据自身疾病情况，可同时申报多个病种待遇，最多不超过3个。
“双通道”管理药品的保障范围为参加我市职工或者城乡居民医疗保险，正常享受医保待遇人员且符合“双通道”管理药品使用限定支付范围的对象。如申请“双通道”管理药品待遇，具体经办详情可登录长沙市医疗保障局网站查看。
一个医保结算年度内，参保患者发生的合规“双通道”管理药品费用，城乡居民医保报销比例为60%，超年度基金支付限额部分由城乡居民大病保险按规定支付，个人自付费用不纳入大病保险支付范围。
问：城乡居民基本医疗保险的住院起付线和报销比例是多少?有报销限额吗？
答：参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，乡镇卫生院、社区卫生服务机构起付线200元，报销比例为85%；三类收费医院起付线300元，报销比例为70%；二类收费医院起付线500元，报销比例方面，县级二类收费医院为70%，其他二类收费医院为65%；市级一类收费医院起付线1100元，报销比例为60%；省级医疗机构按省级标准执行。
一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计年度基金支付限额为15万元。
我可看出来了，在基层医院就诊，起付线更低，报销比例更高呢！
答：对的，这也是医疗保障推动分级诊疗的一个导向哦，“小病不出村，大病不出县”，可以看病少花钱哟。
问：年度基金支付限额15万元，那超过了15万了怎么办呢？
答：不用担心，在一个结算年度内，15万元是基本医疗保险年度基金支付限额，除此之外，超出15万元的合规医疗费用，还可以纳入大病保险分段按比例报销。
问：哦~那我还需要再缴费啵？
答：购买城乡居民大病保险的资金从城乡居民基本医疗保险基金中列支，参保人员个人无需缴费。
问：大病保险待遇是指患了某些特殊的重大疾病吗？哪些费用能纳入大病保险报销范围？
答：这您可弄错了，大病保险待遇是按医疗费用来划分的，不是指病种哦。
大病保险报销范围是指一个结算年度内，参保人员在城乡居民基本医疗保险报销以后，剩余的合规医疗费用（医疗总费用-统筹支付-完全自付）超过大病保险起付线的部分（不包括意外伤害医疗费用）。起付线按上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。2022年大病保险起付线为22324元，返贫致贫人员、特困人员、城乡低保对象大病保险起付线降低50%，为11162元。
哦~懂了，大病保险是按医疗费用划分的，基本医疗报销后，剩余的合规医疗费用超过大病起付线的部分就进入大病保险报销范围了。
没错，就是这样！
问：那大病保险报销比例是多少？
答：参保居民政策范围内累计自付住院费用超过大病保险起付线的部分（医疗总费用-统筹支付-完全自付）实行分段补偿：0—3万元（含）部分报销60%；3万元—8万元（含）部分报销65%；8万元—15万元（含）部分报销75%；15万元以上部分报销85%，大病保险年度基金支付限额为40万元。
返贫致贫人员、特困人员、城乡低保对象报销比例提高5%，累计报销不设封顶线。
你这么跟我一解释，我就搞清楚了，城乡居民基本医疗保险和大病保险年度基金支付限额分别达到15万元、40万元，相当于最高55万元的医疗保障，医保政策极大地减轻了参保人的负担呀。
是的，这就是习总书记强调的医保“就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。
问：那大病保险可以在医院直接报销吗？
答：在定点医疗机构发生的医疗费用，不管是本地还是异地就医，均实现基本医疗保险、大病保险 “一站式”结算。也就是说，出院结算时，您只需支付个人自付部分，不存在二次报销哦。
因系统或其他原因未能联网结算的，由参保人先行垫付后，再携带相关资料回参保关系所在地的医保经办机构按政策报销。
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来源：长沙市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-07