政策解读《安康市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》
一、起草背景
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，国务院办公厅于2021年4月22日印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，在全国实施职工医保门诊共济保障机制改革。今年1月，省政府办公厅印发《关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》，进一步明确了我省改革相关事宜，要求各统筹地区结合本地实际出台具体实施办法。中省文件下达后，市政府领导明确批示由市医保局牵头，会同有关部门研究制定我市实施办法。根据中省文件要求和市政府领导批示精神，我局牵头组织起草了《安康市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》。
二、起草过程
按照市政府要求，我局组织专门力量，会同财政、卫健、税务、人社等部门，在全面收集相关数据，深入开展调查研究、系统组织数据测算、准确把握中省要求、充分借鉴外地经验，起草了《实施办法》“征求意见稿”。书面征求市财政局、市人社局、市税务局、市卫健委和省、县（市、区）医保局的意见建议，邀请人大代表、政协委员、相关领域专家和医保基金监督员座谈讨论征求意见，委托法律顾问进行合法性把关，两次挂网公开征集社会公众意见，进一步修改完善，形成“送审稿”。7月13日，王廷栋副市长组织召开专题会议讨论，并按程序提交市司法局进行了规范性文件审查，提请今天的市政府常务会议审定。
对于市司法局两次审查所提出的34条建议，直接吸纳采用28条，经沟通后修改采纳5条。对于删除“不享受个人账户待遇的参保人员，门诊统筹年度最高支付限额为300元”的建议，我局认为本《实施办法》应保留对此类特殊参保人员的待遇条款，将其修改为“不享受个人账户待遇的参保人员其普通门诊统筹待遇标准由市医保部门根据有关规定另行制定”。因为，在我市现行政策中，依然执行2002年出台的《安康市困难企业职工参加基本医疗保险实施细则》，《细则》规定困难企业参保职工不享受个人账户待遇，目前全市涉及6189人（其中在职516人，退休5673人）。按照门诊共济制度的建立要求，应覆盖所有参保职工和退休人员，未建立个人账户的困难企业参保人员也应纳入门诊共济的保障范围，享受与缴费标准相匹配的门诊统筹待遇。这样，一方面保障了全体参保人的权益，促进社会和谐稳定；另一方面引导参保人员合理就医，防止“小病大医”，有效维护医保基金安全。
三、主要内容
《安康市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（送审稿）》共六章，二十一条。第一章“总则”，阐明了《实施办法》的目的意义、基本原则、适用对象和工作职责。第二章“个人账户管理”，规定了改革个人账户计入办法、个人账户的使用范围和个人账户资金的结转使用和继承。第三章“普通门诊统筹”，明确了普通门诊统筹的支付范围、待遇标准，同时规定了其他门诊待遇和各种待遇间的衔接办法。第四章“费用结算”，明确了就医结算方式。第五章“监督管理”，提出完善基金使用监管机制、落实基金安全监管责任、拓宽普通门诊统筹保障渠道、协同推动基层医疗服务体系建设等管理措施。第六章“附则”，明确了本《办法》自2023年1月1日起施行。
四、改革重点
本《实施办法》重点涉及两项改革：一是严格按照中省标准，改革个人账户计入办法。用人单位在职职工按本人缴费基数2%的个人缴费部分，全部计入个人账户；退休人员个人账户划入额度调整到我市改革实施当年基本养老金平均水平的2%。通过降低个人账户计入比例，调整出来的医保基金将全部用于保障门诊待遇。二是全面开展精确核算，科学设置普通门诊统筹待遇标准。结合中省要求和我市实际，经充分测算分析，合理科学设置起付线标准和最高支付限额，并结合分级诊疗需求，根据医疗机构级别，设置差别化的支付比例。落实待遇支付适当向退休人员倾斜的工作要求，设置的退休人员最高支付限额较在职职工增加200元，支付比例统一提高10个百分点。
五、政策效果
通过改革个人账户记入办法，建立门诊共济制度，将进一步增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率。在保证基金收支平衡的同时，又减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。一是提高基金使用效率。通过改革个人账户记入办法，每年调整约1.67个亿的医保基金用以建立普通门诊统筹，对基金进行“腾笼换鸟”，将“死钱”变成“活钱”，充分激活基金活力。按照所拟定的门诊统筹待遇标准，当所有参保人员足额享受后，预计门诊统筹基金年最大支出额为1.66亿，也实现了医保基金收支平衡的要求。二是倾斜保障重点人群。为积极应对人口老龄化，针对老年人对医疗保障需求高的客观现实，在《实施办法》中对退休老年人给予了提高支付比例和增加支付限额的双重倾斜保障，改革后退休人员人均门诊医疗保障待遇水平较改革前提高约170元左右。
六、研究事项
提请会议对《实施办法》“送审稿”进行讨论审定，并以市政府办公室文件印发。
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来源：安康市医疗保障局/医疗保险经办处
发布：2022-12-01