政策解读《关于调整〈阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法（修订）〉部分政策的通知》

近日，阿坝州人民政府印发《关于调整〈阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法（修订）〉部分政策的通知》（以下简称《通知》），对合并缴费档次、提高住院医疗待遇、完善门诊特殊疾病等多个方面居民医保政策作出调整，将切实减轻参保群众就医负担，让人民群众共享改革发展红利，现将有关政策解读如下。

一、《通知》出台背景

2017年1月1日，我州整合原新农合及城居保，实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，近年来随着居民医保财政补助标准逐年增加，个人筹资标准逐年提高，全州居民医保基金可支撑能力逐渐增强，为进一步提升基金使用绩效，稳步提高参保群众医疗待遇，切实减轻群众就医负担，更加巩固医疗保障脱贫攻坚成果，助力深入推进乡村振兴，立足实际，对城乡居民基本医疗保险部分政策进行调整。

二、《通知》主要调整内容

（一）调整特殊群体中途参保登记管理

《城乡居民基本医疗保险实施办法（修订）》规定“因与单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、复员退伍、刑满释放的特殊原因，以及新出生的婴儿未能在参保缴费集中办理期内办理参保登记缴费的居民，应在上述情形发生之日起3个月内凭相关证明材料，到户籍所在地乡镇人民政府（村委会、社区）办理参保登记手续和到税务部门办理缴费手续”，为保障这五类参保人员基本医疗保险权益，践行“以人为本”根本宗旨，维护社会和谐稳定，对这五类中途参保群体未在上述情形发生之日起3个月内办理参保缴费手续的，允许延迟办理参保缴费手续，实行1个月基本医疗保险待遇等待期。

（二）缴费档次合并

按照《阿坝藏族羌族自治州“十四五”全民医疗保障规划》“严格执行城乡居民基本医疗保险缴费最低标准，适时将城乡居民医保缴费档次合并”安排部署，为切实减少经办操作，提高工作质效，将城乡居民基本医疗保险原有的两档缴费标准合并为一档缴费标准，2023年个人缴费标准为：350元/人.年。

（三）调高年度统筹基金支付限额

为进一步减轻大额医疗费用患者负担，切实提高参保居民患重特大疾病的基本医保待遇水平，缴费档次合并后，将原“ 居民医保统筹基金年度最高支付限额为第一档20万元、第二档25万元”标准调整为“居民医保统筹基金年度支付限额为25万元”。

（四）提高住院医疗费用报销比例

为进一步减轻我州群众看病就医负担，积极引导参保群众州内就医，支持我州医疗机构发展，缴费档次合并后，统一将报销比例设定为原第二档缴费标准的报销比例，州内三级医疗机构再提高5个百分点，具体标准为：

（五）调整转诊转院等起付线政策

按照省州关于加快构建优质高效分级诊疗体系的实施方案有关完善差别化支付政策，为有效减轻参保患者医疗费用负担，合理利用医疗资源，引导人民群众合理就医，将原“同级别医疗机构转院治疗的，按第二次住院计算起付线”规定调整为“对年内多次住院的起付线逐次降低100元，最低不低于50元。同级别医疗机构转院治疗的，连续计算起付线。”

（六）取消未办理转诊转院手续和未备案住院治疗降低报销比例的规定

为进一步深化“放管服”改革，优化异地就医直接结算方式，将“未办理转诊转院手续和州外就医未申报备案发生的住院医疗费用，在相应医疗机构对应的支付比例基础上降低20个百分点报销”政策取消。

（七）调增3类慢性疾病，5类重特大疾病，稳步提高门特待遇

将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围，对部分在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。一是将肺结核、耐多药肺结核、重度骨质疏松症3个病种纳入慢性疾病类，将系统性红斑狼疮、重症肌无力、肝豆状核变性、普拉德-威利综合征和原发性生长激素缺乏症5个病种纳入重特大疾病类管理范围，至此，我州纳入门诊特殊疾病保障的慢性疾病病种共33个、重特大疾病病种共8个。二是同步提高医疗待遇。对申请两个及以上慢性疾病病种的年度报销限额从3000元提高到4000元。重特大疾病的报销比例上调10个百分点，达到80%，年度起付线为600元，年度内最高支付限额门诊与住院报销合并计算。

（八）提高门诊统筹待遇

原我州城乡居民门诊统筹费封顶线与省内其他统筹地区相比处于较低水平，按照《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）“对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，居民医保门诊统筹支付比例不低于50%”等规定，将“门诊统筹待遇不设起付线和报销比例。参保居民在参保地乡镇卫生院、社区服务中心（站）的普通门诊医疗费，一个保险年度内报销封顶线第一档为25元/人·年、第二档为45元/人·年，即看即报，由医疗机构先行垫付，按月结算。”调整为“参保居民在二级及以下定点医疗机构的普通门诊医疗费，一个保险年度内报销封顶线为150元/人·年，报销比例为60%，实行联网直接结算。”