十堰市 政策解读《关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施方案》
近日，十堰市人民政府办公室印发《关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施方案》（十政办发〔2022〕55号，以下简称《实施方案》），现解读如下。
一、背景意义
为巩固提高统筹层次，推动基本医疗保险和生育保险制度健康持续发展，更好地发挥基本医疗保险基金互助共济与抗风险能力，《省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号），要求贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，按照制度统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，加快建立基本医疗保险市级统筹制度。
全面做实基本医疗保险市级统筹，实现地市级基金统收统支，其意义有四：一是基金统收统支，提高医保基金运行效率和抗风险能力；二是提升医保决策层级，确保地市级统筹区内“六统一”；三是实现全市定点医疗机构互认，促进医药卫生资源共享，促进其加强管理、提高质量和改善服务；四是建立全市统一规范的经办管理服务流程，健全市、县、乡、街道经办管理服务网络，实现定点医药机构全市统一联网、直接结算，数据可交换、可监控，提升医保便捷性，增强参保人员获得感和满意度。
二、主要内容
《实施方案》提出，2022年底前，全市全面实行基本医疗保险市级统筹（包括职工医保市级统筹和城乡居民医保市级统筹，下同），生育保险市级统筹同步实施。全市范围内基本医疗保险实现政策制度、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理、信息系统建设“六统一”。
《实施方案》明确了全面做实基本医疗保险市级统筹“六统一”任务。
（一）统一政策制度。全市基本医疗保险和生育保险执行统一的参保政策、筹资政策、待遇支付政策。参保政策主要包括参保范围、资助参保、缴费年限、医保关系转移接续等。筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）、财政补助标准等。待遇支付政策主要包括基本医疗保险和生育保险待遇支付政策。
（二）统一待遇标准。严格落实国家和省医疗保障待遇清单制度，全市统一普通门诊、门诊慢特病、住院等医疗保险待遇，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。
（三）统一基金管理。基本医疗保险基金实行市级统收统支，纳入市级财政专户管理，实行收支两条线。职工医保基金和城乡居民医保基金分别建账、分账核算、专款专用。
（四）统一经办服务。统一经办规程。全市执行统一的基本医疗保险参保登记、缴费申报、待遇支付、就医管理、费用结算等经办工作流程和服务规范。
健全经办服务体系。落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，充分发挥税务部门基层机构、乡镇卫生院、村（社区）、镇村金融网点等作用，延伸医疗保障服务网络，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）医保经办服务有机构负责、有专人经办。
加大基金监管力度。健全和完善信用管理、监督检查、智能监控、举报奖励、社会监督和综合监管制度。加强全市基金监管工作，建立跨县（市、区）分片分流程医保监管协作机制，切实维护基金安全，提高基金使用效率。
（五）统一定点管理。统一全市定点管理。制定全市统一的定点医药机构协议管理办法,建立和完善定点医药机构总量控制、有进有出的动态管理和退出机制，严厉打击欺诈骗保行为。
推进医保支付方式改革。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，完善全市基金总额预算办法，科学制定总额预算，实行总额预算下按病种分值付费（DIP）为主的多元式医保基金支付方式。
（六）统一信息系统建设。依托全省统一的信息系统，加强部门间信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，为统一规范基本政策及经办管理、定点管理、异地就医结算等提供有力支撑。大力推广“互联网+医保”、医保电子凭证、移动支付等,推动医保服务从线下扩展到线上，推进医疗保障公共服务均等可及。
三、保障措施
《实施方案》强调，加强组织领导，明确市县两级职能，部门分工负责，形成工作合力，严明政治纪律、财经纪律等各项纪律。
建立健全市、县（市、区）医保扩面征缴责任、基金预决算编制、基金缺口按比例分担等市级统筹运行机制，将医疗保障扩面征缴和基金运行等指标分解下达至各县(市、区),其完成情况纳入政府年度考核。
----基金市级统收。各县（市、区）征收的基本医疗保险费、补充医疗保险费以及中央、省级财政补助资金直接进入市财政专户，市、县(市、区)级财政补助资金及时足额上缴至市级财政专户。
----基金统一核算。全市医疗保险基金支出实行总额预算管理，采取“按月拨付，按年结算”的办法。各县（市、区）按月上报(基金)待遇支付计划,市按月预拨，年终按国家医保基金支付政策实行年度结算。
----基金缺口分担机制。各县（市、区）因未严格执行缴费政策或未按规定补助到位等情形造成基金收支缺口的，由当地政府负责追缴并弥补到位。若市级层面出现基金收不抵支,由累计结余基金弥补；基金累计结余不足时，根据各县(市、区)医疗保障基金征缴和医疗费用增长情况，由市、县两级财政按2:8的比例分担。
----基金清理审计确认。各县（市、区）要完成基本医疗保险和补充医疗保险基金、收支余以及历年欠缴的医疗保险费和财政历年应负担但尚未划入县（市、区）基金财政专户资金清理审计。不得将统筹前的债务和缺口带到新的市级统筹制度中。
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来源：十堰市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-13