太原医保：城乡居民大病保险政策（大病保险待遇报销比例标准、最高赔付金额）

一、哪些人可以享受城乡居民大病保险待遇，最高赔付金额是多少？

依法依规参加并享受城乡居民基本医疗保险人员，均纳入城乡居民大病保险参保范围，参保人员个人不再缴纳大病医疗保险费。

一个自然年度内：城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付7万元，城乡居民大病医疗保险最高赔付40万元，总计47万元。

二、城乡居民大病保险待遇

城乡居民年度内发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，累计超过城乡居民大病医疗保险起付标准以上至最高支付限额以内合规的个人负担医疗费，由大病医疗保险资金按比例支付。

1、起付标准和最高支付限额。年内起付标准为1万元，最高支付限额为40万元，包括医疗年度内二次补偿金额。医疗年度内首次享受大病医疗保险后，再次及多次住院的，不再设立起付线。

2、支付比例。取消大病保险分段补偿办法，起付标准以上至40万元以内的部分，由大病医疗保险资金按比例支付。

3、二次补偿。城乡居民大病医疗保险资金按规定支付后，政策范围内的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。

4、转外地就医。参保人员因病确需转往统筹地区以外就医的，大病医疗保险支付比例在上述规定支付标准基础上降低5%。未经医疗保险经办机构备案在统筹地区以外医保定点医疗机构住院的，经转诊定点医疗机构审核符合转外就医条件的，在大病医疗保险规定的支付标准基础上降低20%比例进行支付。

5、急诊转住院（包含死亡）的，急诊住院费一并结算，政策范围内大病保险支付比例为65%。

三、城乡居民大病保险范围

城乡居民年度内发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入城乡居民大病医疗保险范围。

四、困难群众大病保险倾斜待遇

对参加城乡居民基本医疗保险的特困人员、城乡低保对象、返贫致贫人口、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等困难群众实施倾斜支付，起付线降低50%；特困人员、城乡低保对象、返贫致贫人口报销比例提高到80%，自2022年1月1日起取消封顶线；丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等困难群众报销比例提高到78%，封顶线按大病保险现行规定执行。

来源：太原市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-09