临沂市 政策解读《关于优化调整有关政策提高居民医保住院待遇保障水平的通知》
一、起草背景及过程
（一）上级规定要求。一是国家医保局、财政部、国家税务总局《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号），明确提出“巩固提升待遇水平，合理提高居民医保生育医疗费用保障水平，确保政策范围内基金支付比例稳定在70%左右”。二是《健康中国行动2021—2022年考核实施方案》中指标体系涉及医保部门的指标是，“居民医保政策范围内住院费用基金支付比例为65%-70%”，并且考核结果作为各级党政领导班子和领导干部综合考核评价、干部奖惩使用的重要参考。三是近期省医保局多次开会强调要求，2022年底前各市必须实现居民医保住院费用政策基金支付比例达到65%以上。
（二）目前基本情况。目前我省多数市已达标：青岛73.34%、菏泽71.01%、枣庄69.89%、潍坊69.57%、滨州67.40%、日照65.76%、济南65.70%、泰安65.40%、威海65.23%。省局通报临沂为61%，离考核指标70%差距较大。（对应我市健康临沂考核指标也是不低于65%）
这项指标健康中国行动百分制考核中占比5%，分值为5分。2025年目标值为70%。计算公式：城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例=[城乡居民医保政策范围内住院费用-个人自付费用]/城乡居民医保政策范围内住院费用×100%。赋分方法：为适度区间指标，65%—75%得满分，低于65或高于75按差值占目标值比例扣分。
二、具体内容
通过调取医保信息平台数据测算，我市居民医保住院政策范围内报销比例如果要达到65%，则住院医保基金需增加支出5.75亿，半年内增加基金支出约11亿元。经统筹考虑我市城乡居民医保现行政策以及影响指标因素，参照省内其他地市做法，拟通过实施降低住院起付线、提高住院报销比例、降低先自付比例、参保扩面增收、基金监管减支等综合措施，提高我市城乡居民医保住院政策保障水平。有关政策调整如下：
（一）提高居民医保住院待遇水平。一是市内一、二、三级定点医疗机构的每次住院起付线分别调整为200元、400元、800元（原政策为200元、500元、1000元每次），第二次及以后住院的起付线实行减半，分别为100元、200元、400元。市内二级、三级定点医疗机构起付线以上的住院支付比例分别调整为72%、58%（原政策为65%和70%、55%）。二是参保居民符合政策的生育医疗费用实行限额支付，顺产和剖宫产的医保支付限额标准分别由800元、1000元提高到1500元、2000元。三是取消居民医保意外伤害40%先自付比例和5万元最高支付限额规定。
（二）降低居民医保药品、医用耗材和医疗服务项目个人先自付比例。国家医保目录内乙类药品的个人先自付比例统一调整为15%，其中集采中标药品统一调整为5%。高值医用耗材不再区分进口与国产，集采中选耗材不设个人先自付比例，未中选耗材自付比例为20%，其他耗材先自付比例为15%；取消居民医用耗材单独支付限额。医疗服务项目中居民医保原个人先自付比例为25%、50%的，分别调整为5%、10%。
（三）综合施策降低参保群众就医负担。深入实施全民参保扩面计划，提高参保率，相应增加基金收入。持续加大基金监管和稽核力度，相应减少基金支出。强化医保协议管理和年度绩效考核，控制医疗机构费用不合理增长。
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来源：临沂市医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-02