广元市 医疗保险待遇政策（门诊、住院、起付线、医保报销比例标准、报销限额、大病保险）
依据《广元市基本医疗保障办法》（2023年1月1日起实施）规定：
门诊统筹：
第二十四条 建立职工医保门诊统筹制度，参保人员在定点医药机构就医购药的门诊医疗费纳入报销范围。
第二十五条 参加职工医保人员门诊医疗费按年度设置统筹基金起付标准、报销比例、支付限额。一个自然年度政策范围内医疗费超过起付标准的费用纳入医保报销范围，起付标准：在职人员200元、退休人员150元。报销比例：三级医疗机构和零售药店50%、二级及以下医疗机构60%，退休人员报销比例提高10个百分点。支付限额：按“统账结合”参保的，在职人员不超过1500元、退休人员不超过2000元；按“单建统筹”参保的，报销限额标准减半。
第二十六条 建立居民医保门诊统筹制度，参加居民医保人员在二级乙等及以下医疗机构（不含诊所）的门诊医疗费，不设起付标准，居民医保报销比例为50%，一个自然年度内报销额不超过110元。
“两病”用药保障：
第二十七条 建立高血压、糖尿病（“两病”）门诊用药保障制度，未享受特殊疾病门诊医保待遇的高血压、糖尿病患者，降血压、降血糖门诊药品费纳入医保报销范围。
第二十八条 参加职工医保人员报销比例60%，参加居民医保人员报销比例50%。一个自然年度内，高血压报销额不超过200元，糖尿病报销额不超过300元，同时患有“两病”的报销限额合并计算。
特殊疾病门诊：
第二十九条 建立特殊疾病门诊制度。参保人员罹患慢性疾病或重特大疾病，需要长期门诊药物维持治疗或者放化疗，且医疗费用较高的疾病纳入门诊特殊疾病。
第三十条 根据疾病特点和维持门诊基本治疗的医疗资源消耗，门诊特殊疾病分长期慢性疾病（一类）和重特大疾病（二类），具体病种、准入标准、诊疗目录由医疗保障部门会同卫生健康部门确定。
第三十一条 特殊疾病门诊医疗费报销比例按定点医疗机构住院费报销比例执行，定点零售药店药品费用和市外未联网结算（手工报账）的费用按三级医疗机构比例执行。一类疾病不设起付标准，一个自然年度报销额：职工医保不超过2000元、居民医保不超过600元；二类疾病一个自然年度个人负担一个二级医疗机构住院费起付标准，与住院费用合并计算限额。
住院医疗：
第三十二条 符合基本医保基金支付范围的住院费用实行单次结算，扣减统筹基金起付标准后，一次性按比例报销。
统筹基金起付标准：一级及以下医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构1000元。
职工医保报销比例：一级及以下医疗机构95%、二级医疗机构88%、三级医疗机构84%。
居民医保报销比例：一级及以下医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构60%（未按规定转诊转院的降低10个百分点）。
第三十三条 职工医保、居民医保市外住院医疗费按医疗机构级别报销，按规定转诊转院的比市内同级别报销比例低10个百分点，未按规定转诊转院的比市内同级别报销比例低20个百分点。
大病保险：
第四十四条 大病保险赔付范围与基本医保基金支付范围一致。一个自然年度内，符合基本医保基金支付范围的住院医疗费用，经基本医保报销后个人自付部分，扣减一次起付标准费用，赔付比例分段计算，赔付金额累加支付，年度赔付金额不设封顶线。
第四十五条 居民医保参保人员，大病保险起付标准按上年度全市城乡居民可支配收入的50%计。赔付比例为：起付标准至10万以下60%，10—20万元65%，20万元以上75%。参加居民医保的特困人员、孤儿、低保对象，大病保险起付标准减半，赔付比例提高5个百分点。
职工医保参保人员，大病保险起付标准按上年度全市城乡居民可支配收入的10%计。赔付比例为：起付标准至10万以下70%，10—20万元75%，20万元以上85%。
基金支付范围：
第五十二条 医保基金支付范围执行国家、省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目范围目录（以下称“目录”）和国家医疗保障局《基本医疗保险用药管理暂行办法》。
第五十四条 目录内药品、诊疗项目和材料，甲类项目全额纳入医保报销范围。除门诊统筹、单病种付费外，乙类项目个人先行自付10%后纳入医保报销范围。
第五十五条 医用耗材按价格高低，个人先行按比例自费后，按目录类别（甲乙）纳入医保报销范围。自费比例为：1000元以下职工医保、居民医保均不自费；1000—30000元，职工医保不自费，居民医保自费10%;30000元以上，职工医保自费10%,居民医保自费20%。
第五十六条 一个自然年度内医疗费，职工医保统筹基金报销额不超过上上年度全市职工平均工资的7倍，居民医保报销额不超过上上年度城乡居民可支配收入的7倍。
第六十五条 建立谈判药品专项管理机制，符合用药条件的单行支付药品费，报销比例：职工医保70%、居民医保60%；一个自然年度报销额：职工医保不超过15万元、居民医保不超过10万元。高值药品费按乙类药品报销。
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来源：广元市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-08