云南省 职工医保门诊共济政策报销标准（门诊统筹起付线、报销比例、最高支付限额）

依据《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》规定：

普通门诊保障

职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。

在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。

普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额，原则上为统筹地区在职职工人均年筹资总额，具体支付限额由各统筹地区确定。超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，纳入统筹地区职工医保住院待遇给予保障。

其他门诊保障

职工医保门诊慢性病政策范围内费用，统筹基金起付标准原则上在300元左右，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例在80%左右；单病种统筹基金支付限额在2000元左右，每增加一个病种可适当增加1000元左右，统筹基金年度最高支付限额增加总额不超过5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。具体支付比例和支付限额由各统筹地区确定。

职工医保门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金起付标准按照统筹地区三级定点医疗机构住院起付标准执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照统筹地区三级定点医疗机构住院起付标准执行，每种谈判药每年只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

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1. 关于印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》的通知 [2021-12-22]

来源：云南省医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-08