达州市职工医保门诊共济保障有问有答

01、我是灵活就业人员，包括在这个政策范围内吗？

无论是灵活就业人员还是其他，只要参加的是达州市职工基本医保，都适用于本政策。

02、我参加的是居民医保，能不能享受这项政策？

城乡居民基本医保参保人员不能同时参加职工基本医保。城乡居民基本医保也建立了普通门诊统筹保障制度，您（在待遇享受期内）可以正常地享受居民医疗保险相关的政策。

03、如果我因为感冒去门诊就医，哪些费用可以报销？

在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围的普通门诊费用、购药费用（以下简称医药费），可纳入职工医保统筹基金报销范围。

04、能报销多少呢？

记住三个标准：起付线、报销比例、封顶线。

一是起付线。按自然年度设1次起付线，在职职工起付线200元，退休人员起付线150元。

二是报销比例。参保人员在三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店发生的医药费，统筹基金报销比例为50%，在二级及以下定点医疗机构报销比例为60%，退休人员在上述相应报销比例基础上提高10个百分点。

三是封顶线。参加统账结合的在职职工医药费，统筹基金年度报销封顶线为1000元，退休人员封顶线为1300元；原来参加了单建统筹的在职职工医药费，统筹基金年度报销封顶线为550元，退休人员封顶线为700元。

05、高血压、糖尿病门诊用药能报销多少呢？

如您患有高血压、糖尿病，但未达到办理门诊特殊疾病标准，可申办纳入“两病”管理，在定点医药机构发生的符合医保基金报销范围的医药费，不设起付线，统筹基金按90%比例报销，每名患者年度最高报销高血压200元、糖尿病300元，同时患有两种疾病的，最高报销500元。

06、现在我的个人账户是怎么计入的？

如您是在职职工，个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％；如您是退休人员，个人账户计入标准为2022年达州市基本养老金平均水平的2.8%。

07、现在我的个人账户可以支付哪些费用？

一是支付您在定点医疗机构和定点零售药店发生的医保支付政策范围内自付费用；

二是支付您以及您的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。个人账户可以依法继承和随职工医保关系转移。

08、我在外地的门诊就医的，能不能享受这项政策呢？

能。

09、外地就医，报销标准是什么？

在达州市外定点医药机构就诊或购药时，职工门诊统筹起付线、报销比例、封顶线与市内一致。

10、这项政策什么时候开始在达州落地？

从2023年1月1日起，全市将全面落地执行该项政策。