厦门市 城镇职工医疗保险待遇（门诊、住院、起付标准、医保报销比例、封顶线）
依据《厦门市职工医疗保险实施细则》（2023年1月1日起实施）规定：
第三节 基本医疗保险待遇
第二十二条 基本医疗保险基金支付范围按照国家、省有关规定执行，包括基本医疗保险（含生育保险）药品、医用耗材、医疗服务项目等医保目录，以及医保支付标准、个人先行自付比例和最高支付限价等。
参保人员在定点医药机构就医、购药发生的符合基金支付范围的费用，由基本医疗保险基金按照规定的起付标准、支付比例和最高支付限额予以支付。
第二十三条 参保人员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用，可由个人账户或家庭共济账户资金支付，其中购买处方药品需持定点医疗机构开具的处方。
实施“双通道”管理机制，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，执行省统一的“双通道”药品范围。参保人员按规定购买“双通道”处方流转药品发生的费用，实行与开具处方定点医疗机构就医相同的医保支付政策。
第二十四条 一个医保年度内参保人员发生的符合基金支付范围的门诊医疗费用，按下列规定支付：
（一）门诊起付标准以内的医疗费用由个人负担，可由个人账户或家庭共济账户资金支付：在职职工门诊起付标准为累计1200元，退休人员为累计800元。
（二）超过门诊起付标准的医疗费用由统筹基金按比例支付，其余由个人负担：
1.1万元以下的部分，在职职工在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为75%、85%、90%；退休人员在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为85%、90%、95%；
2.超过1万元的部分，在职职工在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为90%、93%、95%；退休人员在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为95%、97%、98%。
第二十五条 参保人员在基层公立定点医疗机构门诊就医，使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物发生的医疗费用，不设起付标准，由统筹基金按门诊规定比例支付（相关费用不计入门诊起付标准累计）。
第二十六条 一个医保年度内参保人员发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，按下列规定支付：
（一）住院起付标准以内的医疗费用由个人负担，可由个人账户或家庭共济账户资金支付：在职职工首次住院的，在三级、二级、一级定点医疗机构的起付标准分别为1000元、600元、200元；二次及二次以上住院的，在三级、二级、一级定点医疗机构的起付标准分别为500元、300元、100元。退休人员按前述标准减半计算。
（二）超过住院起付标准的医疗费用由统筹基金按比例支付，其余由个人负担：在职职工在三级、二级、一级定点医疗机构的支付比例分别为90%、93%、95%；退休人员在三级、二级、一级定点医疗机构的支付比例分别为95%、97%、98%。
第二十七条 长期卧床不起、行动不便的参保人员符合建床条件的，可申请设立家庭病床，发生的符合基金支付范围的家庭病床医疗费用，实行住院支付政策。
设立家庭病床期间，参保人员在其他定点医疗机构另行发生的医疗费用（急诊和抢救除外），基本医疗保险基金不予支付。
第二十八条 定点医疗机构提供“互联网+”医疗服务，与线下医疗服务实行同等的医保支付政策。参保人员在本市“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，按规定纳入医保支付范围。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。
第二十九条 参保人员发生的符合基金支付范围的医疗费用，在一个医保年度内基本医疗保险统筹基金累计的最高支付限额为10万元。
第三十条 参保人员享受统筹基金支付待遇的标准，根据其医疗费用发生时连续参加基本医疗保险的时间确定：
（一）连续参保时间不满12个月的，按统筹基金正常待遇的50%支付;
（二）连续参保时间满12个月不满24个月的，按统筹基金正常待遇的75%支付;
（三）连续参保时间满24个月的，按统筹基金正常待遇的100%支付。
退休人员、医疗救助对象统筹基金支付待遇不受连续参保时间限制。
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来源：厦门市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-05