政策解读《惠州市社会基本医疗保险办法》
《惠州市人民政府办公室关于印发〈惠州市社会基本医疗保险办法〉的通知》（惠府〔2021〕1号）于2021年1月13日起施行，根据《惠州市政府系统政策解读工作细则（试行）》（惠府办函〔2018〕170号）的相关规定，现就主要修订内容进行解读：
一、按机构改革后各职能部门职责，重新确定相关部门有关医疗保障方面的职责
因机构改革后部门职责的调整，在本办法中对有关职能部门名称进行相应调整。将医保行政部门由“人力资源社会保障部门”修改为“医保部门”，将“价格主管部门”修改为“医保部门”，将“卫生和计划生育部门”修改为“卫生健康部门”，将“食品药品监督管理部门”“工商部门”修改为“市场监督管理部门”，将“地税部门”修改为“税务部门”，将“社保经办机构”修改为“医保经办机构”。
二、根据国家和省有关规定扩大基本医保参保及财政资助参保范围
（一）扩大基本医保参保范围。将有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工、符合条件的港澳台居民以及法律法规规章规定的其他单位和人员等表述补充到基本医疗保险覆盖范围。
（二）规范财政资助参保工作并扩大财政资助参保范围。一是明确特困群众参加居民医保时，应由其认定部门组织参保；即由县级民政、扶贫、残联等部门向医保经办机构提供参保名单。二是扩大财政资助参保范围，根据《广东省实施〈中华人民共和国残疾人保障法〉办法》（广东省第十三届人民代表大会常务委员会公告第10号）“第五十一条 各级人民政府应当鼓励残疾人参加社会保险，对参加社会保险缴费有困难的残疾人、重度残疾人和非重度智力、精神残疾人参加社会保险给予补贴或者资助”，将困难群众中残疾人财政资助参加居民医疗保险范围由“完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民（限各类残疾一级和二级人员）”修改为“城乡精神和智力残疾人、其他类别一级或二级重度残疾人”。
（三）避免重复参保现象。将居民医保参保时“同一户口簿内符合参保条件的成员原则上应同时参保”明确已在本市行政区域外参加基本医疗保险的人员除外，以避免重复参保现象发生。
三、落实基本医保筹资水平与经济发展水平同步调整政策
（一）调整职工医保筹资标准。现行政策规定的缴费标准是：单位按职工月平均工资总额的6.5%逐月缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%逐月缴纳；住院基本医疗保险的缴费标准为：单位按全市上年度在岗职工月平均工资的2%逐月缴纳，职工个人不缴费；补充医疗保险费由用人单位按全市上年度在岗职工月平均工资的0.5%逐月缴纳。现实际执行的是2014年开始的“阶段性降低社会保险费”政策，按照2013年在岗职工月平均工资标准制定的缴费基数执行。根据省的要求，各市阶段性降费政策执行至2021年4月，从2021年5月起，恢复政策规定的缴费基数，这将增加企业和参保人的缴费负担。为尽可能不增加企业和参保人的负担，根据国家和省的要求执行“全口径城镇单位就业人员月平均工资”，并在职工医保基金满足支出需要（包括生育津贴支出，原生育津贴支出在补充医保基金列支，根据省的要求调整为在统筹基金列支）的前提下合理降低费率。将综合基本医疗保险的单位缴费费率由6.5%调整为5.6%，住院基本医疗保险费率由2%调整为1.6%，补充医疗保险费率由0.5%调整为0.1%。
（二）调整居民医保缴费标准。经十二届140次市政府常务会议审议通过，并经市委审定，2021年度居民医保个人缴费标准调整为300元，比2020年增长15元。自2022年起，居民医保个人缴费标准不低于国家和省规定。同时，考虑到国家和省对各市居民医保的财政补助是按照每年6月底参保人数下达，为鼓励参保居民在规定的时间内缴纳居民医保费并享受相应的医保待遇，同时保障居民医保基金安全，参照某些省市的做法，明确凡在6月30日前缴纳当年居民医保费的，只需按规定缴纳个人缴费部分；在7月1日至12月31日参保并缴纳当年医保费的（不含缴纳下一年度医保费的），需同时缴纳当年度的各级财政补助部分（当年出生的新生儿、职工医保转居民医保的人员除外）。
四、调整部分医保待遇标准
近五年来我市陆续对医保待遇进行调整，为保持政策连续性，将现有政策进行整合，并根据国家和省工作要求和我市实际，对部分待遇标准进行调整。
一是根据国家和省对高血压和糖尿病工作的部署，对2021年1月1日零时后诊断为高血压和糖尿病列入特定门诊并不设年度限额，居民医保基金支付比例同普通门诊一致。
二是根据严重精神障碍患者救治救助工作要求，为保障重症精神分裂症患者的治疗需要，将重症精神分裂症（共6类）特定门诊不设年度限额。目前部分长效针剂已纳入省医疗保险药品目录，为保障使用长效针剂患者的治疗需求并帮助患者回归社会，对重症精神分裂症患者使用“长效针剂”时，医保基金按疗程支付包括治疗费用在内的医药费用。同时，各类精神疾病患者门诊统筹治疗精神疾病时不设限额。
三是为保障恶性肿瘤患者的治疗需要，将恶性肿瘤（放疗、化疗，含“生物靶向药物”治疗、甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤）特定门诊限额不设年度限额，由医保基金按疗程或药品使用限制性规定支付包括治疗费在内的医药费用。
四是提高市外住院起付线。参保人到本市行政区域外医院就医的，起付标准由1200元调整为1600元，以引导参保人按照分级诊疗规定在市内就医，维护医保基金安全。
五是将未领取退休金或退休金较低的退休人员个人账户划入基数由“全市上年度在岗职工月平均工资的80%”调整为“全市上年度全口径职工月平均工资的80%”，并明确退休人员个人账户划入金额由职工医保统筹基金历年结余列支。
六是规范生育津贴计发基数。将生育津贴计算由“市上年度在岗职工月平均工资”调整为“按照参保人生育假期开始之日前12个月的本人月平均缴费基数计算，参加住院医保的或缴费未满12个月的参保人按照其生育假期开始之日时综合医保缴费基数下限计算”。每天的计发基数由全市上年度在岗职工月平均工资除以30天调整为本人月平均缴费基数除以30天。
七是《中共惠州市委 惠州市人民政府印发〈关于促进中医药传承创新发展的实施方案〉的通知》（惠市委发〔2020〕1号）明确“中医类别医院住院起付标准按三级医院执行二级医院、二级医院执行一级医院的标准执行”，为支持基层中医院发展，将县级（二级）中医院起付标准调整为200元。
八是根据《广东省人力资源和社会保障厅 广东省财政厅关于印发广东省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法的通知》（粤人社发〔2013〕70号），将办理按月领取养老保险待遇手续的人员不再缴纳医保费的本市实际缴费年限条件调整为满10年，并明确2021年前已办理退休手续并按原规定继续缴费，累计缴费年限达到原规定且本市实际缴费年限满10年的不再缴纳医保费，超出部分不予退还（因按照原《办法》有关规定，2017-2020年达到法定退休年龄的人员本市实际缴费年限应分别达到11-14年，2021年开始，2017-2020年达到法定退休年龄的人员本市实际缴费年限已经达到10年的不需再缴费，缴费年限已经超过10年的，超出部分的医保费不予退还）。达到法定退休年龄的参保职工（含已办理退休手续人员、达到退休年龄而未领取养老金或退休金的灵活就业人员、符合国家和省有关规定在惠州安置的人员、不在本市领取养老待遇但办理退休手续时仍在我市参加职工医保的中央和省属驻惠机关和企事业单位参保人）达到规定缴费年限的不需再缴纳医保费，未达到规定缴费年限的应继续缴费至规定年限。
九是取消特定门诊需要参保缴费满一年的条件，并明确参保职工连续缴费不满6个月（含6个月），特定门诊医保基金支付比例为50%。
五、配合支持分级诊疗制度落实，规范参保人就医秩序
一是根据市政府的要求，为配合提升县域内住院率，参保人原则上应按卫健部门规定的分级诊疗要求就医，凡不按卫健部门确定的转诊、转院“病种清单”就医的，医保基金支付比例分别下调10个百分点（急诊除外）。
二是不再在本市行政区域外设置市外定点医疗机构。为提升我市住院率，不再在本市行政区域外设置市外定点医疗机构，参保人到本市行政区域外当地定点医疗机构就医的，按医保政策有关规定执行。
三是根据国家和省对高血压和糖尿病工作要求，明确2021年1月1日零时起诊断的糖尿病和高血压患者应在本人选定的门诊定点机构就医购药。
四是参保人经确认享受特定门诊待遇的，明确只能在本市行政区域内的定点医疗机构就诊（符合转诊、转院“病种清单”的病种，可在就诊医疗机构就诊购药）；已办理异地就医手续在本市行政区域外当地定点医疗机构就医的及按规定可在本市行政区域内由医保经办机构指定的定点机构就医、购药的除外。
六、不断提升医保经办服务
（一）落实国家和省有关“放管服”的要求，进一步简化经办服务流程和享受待遇所需提供的资料。如，简化异地务工人员子女参保所需资料，将享受生育津贴条件中“须办理生育备案”删除等。
（二）支持国家生育政策的落实，进一步放宽享受生育津贴时间条件。对参保职工生育时达不到享受生育津贴规定缴费时间的，并继续连续参保缴费的，可在生育假期结束1年后的3个月内，向医保经办机构申请生育津贴。
（三）发挥医保电子凭证作用。明确参保人员应领取激活医保电子凭证，以使参保人享受到更加方便快捷的医保服务。
七、进一步强化基金管理
明确在突发重大疫情、自然灾害等紧急情况发生，将医保基金周转金预拨比例提高至上一年度医保基金支付总额的60%，以“确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治”。
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来源：惠州市医疗保障局/医保中心
发布：2021-01-19