政策解读《淮南市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》
日前，经市政府同意，市政府办公室印发《淮南市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》（淮府办〔2022〕7号，以下简称《实施细则》），现就有关政策解读如下：
一、起草背景
做好重特大疾病医疗保障工作，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。2019年以来，我市通过完善城乡统一的居民医保和大病保险制度，开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施工作等，持续降低群众就医费用负担，参保群众基本医疗保障需求得到较好满足。
为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），《安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措》（皖政办〔2022〕6号，根据市委、市政府统一部署，市医保局牵头起草了《实施细则》，征求市有关部门、各县区政府和社会各界意见，经市政府第13次常务会议审议并原则通过后以市政府办公厅名义正式印发。
二、制定意义
《实施细则》围绕贯彻落实党中央、国务院及省政府深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持尽力而为、量力而行，应保尽保、保障基本，统筹城乡、有效衔接的基本原则，通过强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下简称三重制度）综合保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫。
三、起草过程
2022年4月底，安徽省人民政府办公厅印发了《安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措》（皖政办〔2022〕6号，下发各地市，要求各地市结合本地实际，出台市级配套政策，认真贯彻落实。2022年6月，市医保局代拟《淮南市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》（征求意见稿），征求各县区人民政府、市相关部门意见建议，同步社会征集意见；2022年7月，提交市司法局进行合法性审查通过，形成送审稿报送市政府办公室；2022年8月，经市政府第13次常务会议审议并原则通过后以市政府办公厅名义正式印发。
四、主要内容
《实施细则》共分为六部分内容、十七条细则，主要包括：
（一）明确救助对象分类。将救助对象统一为特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者6类，细化因病致贫重病患者认定条件。对高额医疗费用分类监测预警作出制度安排。返贫致贫人口、防止返贫监测对象按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策予以保障。
（二）界定救助费用范围。坚持救助基本，聚焦解决救助对象基本医疗需求，明确医疗救助费用范围是：救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医发生的住院费用及慢性病、特殊病门诊费用。未按规定转诊的异地就医费用原则上不纳入救助范围。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目，与基本医保、大病保险支付范围有效衔接。
（三）细化三重保障政策。
一是对救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分实行分类资助。对特困人员给予全额资助，对低保对象给予90%定额资助，对返贫致贫人口给予80%定额资助，对防止返贫监测对象给予50%定额资助。
二是发挥医保主体保障功能。明确救助对象统一享受公平普惠的基本医保待遇。
三是增强大病保险补充保障。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实行倾斜支付，较普通参保人员起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。
四是夯实医疗救助托底保障。特困人员、低保对象取消起付标准；低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者起付标准分别3000元、10000元，返贫致贫人口、防止返贫监测对象起付标准分别为1500元、3000元。特困人员救助比例为80%，低保对象救助比例为75%；在起付标准以上，低保边缘家庭成员救助比例为60%，因病致贫重病患者救助比例为50%；返贫致贫人口救助比例为70%，监测人口救助比例为60%；年度救助限额5万元。对规范转诊且在省域内就医的特困、低保、低保边缘户、返贫致贫人口、防止返贫监测对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助。经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后，个人自付部分超过1.5万元以上的,救助比例为50%,年度救助限额5万元。拓宽社会综合救助渠道，发展壮大慈善救助、医疗互助和商业健康保险等。
（四）优化经办服务程序。特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象直接获得救助，因病致贫重病患者依申请获得救助。动态新增加的参保救助对象也可依申请追溯救助。推进医疗救助业务的“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，加强医疗服务管理，严格救助基金监管。
五、创新举措
（一）坚持因地制宜，明确因病致贫认定条件。 将因病致贫重病患者明确为：因病导致家庭人均年收入低于当地居民人均可支配收入，且扣减因病刚性支出后低于当地年最低生活保障标准，同时家庭财产状况符合规定的人员。
（二）坚持平稳衔接，明确救助对象保障待遇。延续国家、省及我市巩固医保脱贫成果衔接乡村振兴政策中救助对象分类资助、分类救助待遇的基础上，明确低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者的医疗救助待遇。
（三）坚持防范风险，明确高额费用监测标准。对低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象参照全省居民人均可支配收入的 50%设定监测标准，对稳定脱贫人口、普通参保人员参照全省居民人均可支配收入设定监测标准，协同做好符合条件人员的风险处置。
（四）坚持综合施策，明确经办服务管理规范。未按规定转诊的救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围，推行三重保障制度的“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，三类救助对象市域内就医享受“先诊疗后付费”等。
解读机关：淮南市医保局
咨询科室：待遇保障科
联系人：袁庆
联系方式：0554-6686772
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来源：淮南市医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-14