北海市城乡居民大病保险政策解读（2022年度）

一、什么是城乡居民大病保险

城乡居民大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。大病保险可提高城乡居民重大疾病医疗保障水平，减轻参保人员大病医疗费用负担，有效解决因病致贫、因病返贫的问题。

二、承办北海市城乡居民大病保险的商业保险机构

2021-2023年北海市城乡居民大病保险由泰康养老保险股份有限公司广西分公司承保。

三、北海市城乡居民大病保险的保障对象及筹资标准

已缴纳了2022年度城乡居民医疗保险费的参保人（新生儿在出生后3个月内参保），即为2022年度的大病保险参保人，参保人无需另行缴纳保险费。

从城乡居民基本医疗保险基金中划出资金作为大病保险基金，不增加城乡居民额外负担，即只要按时足额缴纳城乡居民基本医疗保险就能享受大病保险待遇。

四、2022年度北海市城乡居民大病保险保障时间

2022年1月1日零时起至2022年12月31日二十四时止（备注：城乡居民因停保、欠费等原因不能享受基本医保待遇期间，也不能享受大病保险待遇）。

五、北海市大病保险保障范围

大病保险支付范围执行基本医疗保险支付范围。参保个人在一个参保年度内发生的住院医疗费用及门诊特殊慢性病医疗费用，除自费药品和自费项目的费用外，其余的医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后，个人累计负担（包括乙、丙类医药费先由个人自付部分）的医疗费用超过大病保险起付线以上部分，由城乡居民大病保险给予保障。

具体赔付方案如下：

备注：

1、 困难群众指城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象、返贫致贫人口；监测对象（仅限在规定的2022年至2025年过渡期内）指脱贫不稳定人口、边缘易贫人口、突发严重困难户。

2、大病保险起付线，不含基本医疗保险起付线标准以下个人自付部分。

3、大病保险所称的个人负担的合规医疗费用，是指被保险人因住院和门诊大病发生的医疗费用，扣除基本医保补偿金额和不予支付项目费用后的金额。

4、异地就医的，需按规定办理相关备案手续，转诊转院未备案的按自治区内外未备案报销比例计算。

六、不纳入大病保险支付范围

（一）《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围》以外的药品费用；

（二）《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》以外的医疗服务项目费用；

（三）国家和自治区医疗保障部门规定的其它不予支付的费用；

（四）城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病或住院起付线、床位费超报销限额部分，以及超过门诊特殊慢性病年度基金支付限额部分。

七、北海市大病保险“一站式”即时结算案件处理流程：

（一）参保人员出院在定点医疗机构结算时，通过大病“一站式”即时结算系统，即可完成大病保险补偿。现北海市已全面实现参保人出院结算时通过一站式即时系统在定点医疗机构收费窗口实时得到大病保险费用补偿（即由医院先行垫付参保人应得的大病保险费用补偿），参保人不需自行到大病理赔点办理相关理赔手续。

（二）参保居民在省内/省外异地医疗机构就医，并通过国家或广西壮族自治区异地就医结算系统即时结算应由大病保险支付的费用，由北海市医疗保障部门先行使用大病保险异地就医周转金垫付，参保人不需自行到大病理赔点办理相关理赔手续。

（三）市内外就医案件及新生儿案件，因系统故障、无法联网等特殊原因不能实现基本医保报销需自费结算的案件，参保人向基本医疗保险办事窗口提交手工报销材料时，由北海市医疗保障部门先行使用大病保险零星手工报销预付金垫付应由大病保险资金支付的费用，参保人不需自行到大病理赔点办理相关理赔手续。

八、北海市城乡居民大病保险服务网点