肇庆市 居民医保待遇报销标准（门诊待遇、住院待遇、报销比例、最高支付限额、异地就医）
（一）享受时间：对应的缴费年度。
（二）普通门诊待遇。
居民医保参保人在选定的定点医疗机构发生的医保政策范围内医疗费用支付比例：一级及以下定点医疗机构60%；二级定点医疗机构55%；三级定点医疗机构50%。年度最高支付限额自2022年11月1日起调整为230元。
选点要求：参保人可从市内定点医疗机构之中选定1家作为普通门诊定点，且1年内不予变更，确因居住地迁移等情形需要变更的，可向当地医疗保障经办机构或拟选定定点医疗机构申请办理变更手续，登记或变更的次日开始享受普通门诊待遇，推行通过“粤医保”小程序等网上办理方式进行变更。每年10-12月，参保人可申请变更下一年度普通门诊定点医疗机构，不选择变更的，默认原普通门诊定点医疗机构为下一年度定点单位。已办理异地安置、长期居住、常驻异地备案的参保人，可在当地选择一家定点医疗机构作为普通门诊定点医疗机构。
（三）特门待遇。目前我市纳入基本医疗保险特定病种门诊的病种56种，统筹基金每季度（或年度）最高支付限额标准实行当季度（或年度）有效、不滚存、不累计。
（四）住院待遇。
1、基本医保：市内就医，一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院发生的合规医疗费用，起付线分别为400元/次、800元/次、1200元/次。参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，医保基金支付比例如下：一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构70%，基本医疗保险年度支付限额为22万元。
治疗恶性肿瘤（限放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向药物治疗、免疫治疗或手术治疗）、地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）、慢性肾功能不全（尿毒症期，限血液透析或腹膜透析）的，支付比例再提高5个百分点，同时符合上述2种（含2种）情形以上的，支付比例不累计提高。
居民医保参保人发生符合政策规定的住院分娩医疗费用，阴式分娩限额支付1200元。属于剖宫产、多胞胎产及分娩期间合并治疗妊娠并发症或自身疾病的，按住院待遇有关规定纳入居民医保基金支付范围。
2、大病保险：
起付标准：参保人年度累计合规医疗费用超过1.7万元以上部分予以一定比例报销，报销按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。同时，对困难群体实行政策倾斜。
报销比例：
3、最高支付限额：2022年，我市基本医疗保险年度累计最高支付额度为22万元，大病保险年度累计最高支付额度为40万元，合计为62万元。（2023年起付线与最高支付限额按有关政策再行确定）
（五）异地就医。市外转诊或自主选择市外就医的起付标准为市内同级定点医疗机构起付线标准的120%。
按规定转诊到指定转诊市外定点医疗机构就医的，报销比例比市内同级定点医疗机构降低10个百分点；未按规定转诊到市外定点医疗机构（异地自主选择就医），报销比例比市内同级定点医疗机构降低30个百分点；参保人到非定点医疗机构就医发生的医疗费（急诊抢救除外），不予报销。
参保人可以选择“粤省事”“粤医保”小程序和国家医保服务平台APP进行异地就医备案。
按规定已办理备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地急诊人员，在备案城市（地级及以上城市）的定点医疗机构发生的住院及门诊特定病种合规医疗费用，按市内同级别定点医疗机构的起付标准、支付比例核报。已办理异地就医备案的参保人按规定转诊或不按规定转诊到备案城市以外的城市住院及门诊特定病种就医（含回到本市门诊特定病种就医），其符合规定的医疗费用按照《肇庆市基本医疗保险办法》第二十八条规定执行。已办理异地就医备案的参保人回到本市定点医疗机构住院的，起付标准、支付比例按照《肇庆市基本医疗保险办法》第二十五条规定执行。
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来源：肇庆市医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-26