鹤壁市 居民医保待遇报销政策（门诊、住院、起付线、报销比例标准、最高限额、生育待遇）

待遇保障

1.门诊统筹。参保居民在选定的门诊统筹定点医院发生的符合规定的门诊医疗费报销不设起付线，政策范围内报销比例为60%，一年内累计最高报销300元。

2.门诊慢性病。门诊慢性病不设起付线，报销比例为70%，实行定点治疗、限额管理。

3.门诊“两病”。参保居民需采取药物治疗但未达到我市居民医保门诊慢性病鉴定标准的糖尿病、高血压患者，发生的政策范围内门诊医疗费用纳入高血压、糖尿病门诊用药保障，不设起付线，一级及以下医疗机构支付比例60%，二级医疗机构支付比例50%，一个年度内累计报销额度为200元。

4.重特大疾病。重特大疾病住院和门诊病种医疗保障按照省、市相关规定执行，实行单病种结算、限价（限额）管理、不设起付标准。住院发生的符合规定的医疗费用由居民基本医疗保险统筹基金按照县级定点医疗机构80%、市级定点医疗机构70%和省级定点医疗机构65%的比例支付。门诊发生的政策范围内医疗费用（含门诊特定药品）由居民医保统筹基金按80%的比例支付，终末期肾病按85%的比例支付。

5.住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。年度最高支付限额为15万元，住院起付标准和报销比例如下:

6.生育医疗待遇。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩600元，剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

7.城乡居民大病保险。城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。一个年度内，城乡居民发生的医疗费用，在基本医保报销后，自己负担的合规费用超过1.1万元以上，由大病保险二次报销。其中：1.1万元—10万元（含10万元）部分报销60%；10万元以上部分报销70%；一年最高可报销40万元。

六、异地就医

异地转诊转院人员，在本市具有转诊转院资格的定点医疗机构开具转诊转院手续后，按照参保地医保经办机构指定的方式备案，可实现在异地就医联网定点医疗机构联网直接结算。

异地长期居住人员、长期外出务工人员参保缴费后，可通过现场、国家医保服务平台APP（省外就医）等渠道向参保地医保经办机构申请办理异地居住备案。备案后在居住地（务工地）异地就医联网定点医疗机构住院发生的医疗费用可实现联网直接结算。

因故无法直接报销的，出院后凭相关资料到参保地医保经办机构办理手工报销。

来源：鹤壁市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-01