周口市 城乡居民医保待遇政策（门诊、住院报销比例标准、生育医疗待遇、大病保险、医疗救助）

一、居民基本医疗保险待遇

●门诊统筹医疗待遇

门诊统筹基金年度最高支付限额为500元，其中定点村卫生室年度最高支付限额为200元。门诊统筹不设起付线，参保人员使用乙类药品、诊疗项目时，需按规定负担个人首自付，政策范围内报销比例为50%。

●城乡居民门诊“两病”待遇

“两病”是指高血压、糖尿病，参保居民经二级以上定点医疗机构诊断为“两病”，需采取药物治疗但未达到门诊慢性病鉴定标准的患者使用“两病”门诊用药范围内的药品费用纳入统筹基金支付，不设起付线。使用乙类药品时，需按规定负担个人首自付，政策范围内报销比例为55%，高血压门诊用药年度统筹最高支付限额300元，糖尿病门诊用药年度统筹基金最高支付限额350元，实际支付限额纳入门诊统筹的年度支付总限额。

●门诊重症慢性病医疗待遇

我市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病共十八个病种，实行定点治疗，按病种月定额结算。定点治疗即取得门诊重症慢性病待遇资格的参保居民选择一家门诊重症慢性病定点医药机构作为治疗（含检查、用药等）定点；按病种月定额结算即参保居民只能选择我市门诊重症慢性病病种范围内的一种享受待遇；门诊重症慢性病定额为统筹基金月支付定额，须当月使用，当月没有使用的，不向下累计。

门诊重症慢性病医疗费用，不设起付标准，扣除自费项目费用及乙类费用中个人首自付部分费用后，由城乡居民医保住院统筹基金按65%比例支付，当月支付额度不超过当月定额。

●门诊重特大疾病医疗待遇

门诊重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种（或治疗项目），分为门诊病种和住院病种。

重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理，其中，对住院病种实行限价管理，门诊病种实行限额管理。治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付线，住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，省级、市级、县级医疗机构的支付比例分别为65%、70%、80%，超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担；门诊病种由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，其中门诊腹膜透析支付比例为85%，其他门诊病种支付比例为80%，统筹基金的支付金额不得超过限额标准。

●住院医疗待遇

参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。年度住院统筹基金最高支付限额为15万元。对我市参保居民在县级及以上中医医院住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低100元，报销比例提高5%。

14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。恶性肿瘤放化疗患者放化疗期间只负担一个起付标准。

●生育医疗待遇

参加城乡居民医保且符合计划生育政策的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩600元，剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

●新生儿医疗待遇

新生儿随参加基本医疗保险且按规定缴费的父母自动获取参保资格并享受出生当年城乡居民医保待遇（不需要缴费）。新生儿母或父参加城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份享受出生当年城乡居民医保待遇。新生儿父母未参加城乡居民医保，但其母或父一方参加城镇职工医保的，按规定到新生儿户籍地医保经办机构办理参保手续（不需要缴费）后，享受出生当年城乡居民医保待遇。新生儿父母均未参加基本医疗保险或参加基本医疗保险均未按规定缴费的，按规定到新生儿户籍地医保经办机构办理参保手续并缴费后，享受出生当年城乡居民医保待遇。参保手续及缴费应在新生儿出生之日起90日内办理，办理时应提供新生儿出生医学证明、新生儿户口簿、父母身份证明、父母参保证明等原件及复印件。新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

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二、居民大病保险医疗待遇

●保障范围

参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用(含规定的门诊慢性病、门诊特定药品等限价、限额结算的医疗费用),经城乡居民基本医疗保险基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分,由大病保险资金按规定支付。

●保障水平

参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院),只负担一次大病保险起付线。大病保险起付线为1.1万元。参保居民一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付。

●大病保险倾斜政策

2022年5月1日起，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行大病保险政策倾斜,具体政策如下表：

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三、医疗救助待遇

●医疗救助对象范围

(1)特困人员;(2)低保对象;(3)返贫致贫人口；(4)低保边缘家庭成员；(5)纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；(6)因病致贫重症患者；(7)县级人民政府规定的其他特殊困难人员。

●起付标准

我市低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口的住院医疗费用救助起付标准为2100元;因病致贫重病患者的住院医疗费用的救助起付标准为5200元。（门诊救助不设起付标准。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准。)

●救助比例

(1)门诊救助。门诊救助病种包括以下9类：终末期肾病(门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助；给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。

(2)住院救助。对在定点医疗机构发生的住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员90%的救助，给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。

(3)救助限额。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元；低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。

(4)倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过1万元部分，给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。

(5)县级人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。