淮安市 政策解读《关于明确基本医疗保险几个具体问题的通知》
为进一步提高参保人员医疗保障待遇水平，方便参保人员就医，6月6日，市医疗保障局印发《关于明确基本医疗保险几个具体问题的通知》，现就相关政策调整解答如下。
一、定点医疗机构收治门诊特定病种范围政策有哪些调整？
根据《关于印发基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》（淮医保发〔2019〕96号）要求，部分职工医保门特病种的办理有定点医疗机构等级限制，随着基层定点医疗机构的诊疗水平提升，为进一步方便门诊特殊病患者就近就医，将《淮安市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法（试行）》第十三条“原则上在二级综合或者三级医院办理的门诊特定病种”政策，调整为“原则上在二级综合或者三级医院办理，其他定点医疗机构如需开展此类门诊特定病种项目，必须符合行业主管部门执业许可范围，配备相应的技术力量和设施设备，同时报当地医保经办机构备案。
二、职工医保参保人员在市内定点医疗机构就医需要转诊备案吗？
不需要。该政策调整是适应基本医疗保险市统筹的需要，统一和规范职工医疗保险市内待遇保障政策，提升参保人员对基本医疗保险市级统筹的获得感。
该通知实施前，全市职工医保参保人员未按规定程序转诊在市级三级定点医疗机构住院治疗的，在正常待遇基础上下降15%，该通知实施后，我市职工医保参保人员在市级三级定点医疗机构住院治疗的，不需要办理相关备案手续，就能持卡就医结算，不影响正常享受的待遇。从2022年7月1日开始，职工医保参保人员在全市范围内就医住院，都不需要转诊，更加方便和规范。
三、关于补缴医疗保险费规定有哪些调整？
根据《关于印发基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》（淮医保发〔2019〕96号）要求，到达退休年龄的职工基本医疗保险参保人员，退休前处于连续参保状态，且累计缴费年限男满25年，女满20年，实际缴费年限达10年（含10年）以上的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。
办理退休手续并享受养老保险待遇，但未达到以上规定年限的参保人员，可按规定的缴费基数、用人单位的缴费费率，一次性缴纳到规定年限后，享受退休人员医疗保险待遇；或选择按规定的缴费基数、用人单位与职工个人缴费费率之和，连续缴费至上述规定年限，其连续缴费期间，享受在职人员医疗保险待遇。退休时补缴医疗保险的费用，劳动合同有约定的按约定执行；没有约定的，劳动关系存续期间由用人单位负责，其他的由个人负责。
举个例子，职工老李2022年在办理退休时，未达到以上规定年限，也没有选择一次性缴至规定年限，而是选择自2022年连续缴费至上述规定年限。但是，2024年1月老李改变想法，要求一次性缴至规定年限，此时老李只能选择按照2024年的缴费基数予以缴纳。
用人单位未按时为员工缴纳医疗保险造成欠费的，单位须进行补缴。欠费3个月（含）以内的，如果员工在此期间生病住院，单位在整体补缴后，员工住院产生的相关费用可以正常报销；欠费超过3个月的，补缴后也不能报销在此期间因病住院产生的费用。
关于断缴后的医保待遇享受问题举例说明
小刚所在单位2022年5月-6月未能按时为他和其他员工缴纳医疗保险，小刚在6月份因病住院，那么，他所在单位在7月份按2022年7月份的基数补缴了所有员工5月-6月欠费后，医保经办机构按规定补记个人账户和补记缴费年限，小刚住院产生的相关费用可正常报销。
小刘所在单位2022年2月-6月未能按时为他和其他员工缴纳医疗保险，小刘在2022年3月份因病住院，那么，他所在单位在2022年7月份按缴费时的缴费基数补缴了所有员工欠费后，医保经办机构按规定补记个人账户和补记缴费年限，小刘住院产生的相关费用基本医疗保险不予报销。
四、达到法定退休年龄的灵活就业人员如何划拨个人账户规定？
因现行文件未明确对于不享受养老保险待遇的灵活就业人员退休时个人账户如何划拨，因此，对该类人群退休待遇进行明确，即个人账户每年划拨500元，按月划拨。
五、新生儿参加居民医保相关政策有哪些调整？
举例一：2022年3月1日出生的新生儿，须在8月31日前完成参保登记，缴纳居民医保个人缴费部分340元医保费，待遇享受期可从2022年3月1日算起，至2022年12月31日。如在2022年9月1日至2023年2月28日期间完成参保登记并缴费的，自缴费之日起享受当年居民医保待遇。
举例二:2022年10月1日出生的新生儿，须在2023年3月31日前完成当年参保登记，缴纳医保费。如同时缴纳2022年、2023年居民医保个人缴费部分，自出生之日起享受居民医保待遇；如只缴纳2023年居民医保个人缴费部分，待遇享受期为2023年1月1日至12月31日。
六、老韩想今年7月1日参加居民医保，其待遇等待期及缴费标准是多少？
如老韩未在规定时间内办理居民医保参保缴费手续，经本人申请，7月1日补办2022年参保缴费手续，补缴340元，并在缴费到账且待遇等待期满后开始享受居民医保待遇，待遇等待期为3个月，即10月1日开始享受居民医保待遇。
七、老王是我市居民医保参保人员，其居民医保个人账户有150元，可以在定点医药机构使用吗？
可以。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。
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来源：淮安市医疗保障局/医保中心
发布：2022-06-30