喀什地区职工医保门诊共济保障政策知识问答
根据深化医改工作安排，《喀什地区职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）》自2022年8月1日起正式实施。新政策执行后，将对参保职工有什么影响？一起来了解一下吧
1、什么是职工基本医疗保险门诊共济？
答：指职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构普通门诊就医（疾病诊断、治疗、购药等）发生的政策范围内的医疗费用，由职工医疗保险统筹基金、个人账户基金和个人共同负担的制度安排。
2、喀什地区参保职工如何享受职工医保普通门诊待遇？
答：参保人员可在地区范围内的任意一家定点医疗机构，使用医保电子凭证或社会保障卡进行医保门诊结算，享受门诊共济保障待遇，不受定点医院级别限制。
3、喀什地区职工医保门诊共济保障什么时候实施？受益哪些人群？
答：自2022年8月1日起，喀什地区职工医保参保人员（含退休、退职人员）以及灵活就业人员均可享受门诊共济保障。
4、职工医保普通门诊统筹待遇标准？
5、一天内在同一家定点医疗机构多次看病怎么算？
答：一天内在同一医疗机构就医发生的门诊费用，按照一次门诊就医计算普通门诊起付线，统筹基金单次最高支付限额。
6、职工医保个人账户要取消了吗？
答：个人账户继续保留，只是调整了计入办法。在职职工个人缴费2%全部计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金；符合退休条件的退休人员按2022年自治区基本养老金水平的2%划入，划入额度暂定80元/月，待2022年自治区基本养老金水平数据发布后进行调整并补划差额，今后将按照自治区基本养老金水平逐年调整。
7、喀什地区哪些人有职工医保个人账户？
答：单位在职职工；自愿按照单位费率和个人费率之和缴费的灵活就业人员；退休人员。
8、灵活就业人员按单位费率缴费要交多少钱？按单位和个人费率要交多少，个人账户进多少钱？
答：灵活就业人员缴费基数按照自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%确定。灵活就业人员自愿按照单位缴费费率6%、个人缴费费率2%之和8%缴费的，按单位职工建立个人账户，个人缴费费率的2%全部划入个人账户。灵活就业人员按照单位缴费费率6%缴费的，纳入门诊共济保障，缴费期间不设个人账户。灵活就业人员除按规定缴纳职工医保外，还应按照20元/人/月缴纳大额医疗费用补助。
9、灵活就业人员的缴费方式有哪些？
灵活就业人员可以使用“新疆税务社保缴费”小程序、新疆电子税务局APP、电子税务局、批量扣费、去办税服务厅和社区村组等方式办理社会保险费相关缴费业务。
10、改革后，个人账户原有的钱会变少吗？医保待遇会降低吗？
答：改革后参保人个人账户现有的钱不会减少，仍归个人使用。统筹基金与个人账户的结构更加优化，划入个人账户的钱是减少了，但增加了门诊共济保障，总体来说，个人门诊就医负担降低了。
11、听说个人账户的使用范围变宽了？
答：是的。
一是扩大了享受人群范围：扩大到职工本人及其配偶、父母、子女。
二是扩大了账户支付范围：定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，定点零售药店购买政策范围内药品、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人参加职工大额医疗费用补助的费用；配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。
12、家庭个人账户共济需要申报办理吗？
答：需要办理。请下载“新疆医保服务平台”APP，进入“服务大厅”-“业务办理”-“个人账户家庭共济”建立医保家庭共济关系。
13、个人账户家庭共济可以在哪使用？
答：开通个人账户就医结算的定点医疗机构和定点零售药店均可实现家庭成员个人账户共济。
14、我是喀什地区的参保职工，孩子在乌鲁木齐市上学，孩子在当地缴纳城乡居民医保、就医个人自付部分能不能用我个人账户的钱？
答：可以。全疆已上线门诊共济保障的地州，相互间均可实现家庭成员个人账户共济。
15、职工在异地能不能享受门诊统筹待遇？
答：退休异地定居、长期驻外工作的参保人员进行异地就医备案后，即可在备案地医疗机构享受门诊联网结算、报销待遇，但不能使用亲属个人账户共济结算。
没有办理异地就医备案的，在喀什地区以外普通门诊就医，凭其费用清单、医疗费用发票等材料到参保地医保经办机构进行报销。
16、生育门诊费用能否按照职工普通门诊享受待遇？
答：不能。只能按照生育保险政策享受待遇。
17、已申请门诊慢特病的人员如何享受门诊共济保障？
答：参保人员已办理门诊慢特病的，优先按门诊慢特病政策予以保障。超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按普通门诊保障政策予以保障。参保人员住院期间不重复享受普通门诊保障待遇。
18、家庭成员共济能不能用门诊共济3000元定额？
答：不能。家庭成员共济是指个人账户家庭成员共济，不能使用普通门诊待遇报销。
19、当年门诊限额没有用完第二年可以用上一年剩余限额吗？
答：不能。职工门诊支付限额跨年不累计，即一个自然年度内只能使用当年度限额，不能累积到下一年度使用。
20、个人账户禁用范围有哪些？
答：个人账户不得用于体育健身、公共卫生费用或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
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- 关于印发《喀什地区职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）》的通知 [2022-07-18]
来源：喀什地区医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-04