政策解读《白银市重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》
一、出台背景
为进一步健全我市重特大疾病医疗保险和救助制度，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《甘肃省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（甘政办发〔2022〕23号）及市委、市政府深化医疗保障制度改革要求，结合我市实际，制定本办法。
二、重点内容
《实施办法》包括总则、救助对象、综合保障、经办服务管理、救助基金管理、社会救助、保障措施和附则共8章30条。重点内容如下：
（一）救助对象范围。医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。将特困人员（孤儿）、城乡低保对象、农村返贫致贫人口、纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口、过渡期内的已脱贫人口、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等7类对象纳入救助范围，实施分层分类救助。
（二）费用保障范围。医疗救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、慢特病门诊治疗费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分。
（三）分层分类救助政策。一是实施参保资助。参加基本医保是享受各项医保待遇的前提和基础，没有参保就不能享受医保待遇。《办法》要求县区人民政府广泛宣传动员，实现应保尽保。同时，对困难群众参加城乡居民基本医保的个人缴费部分实行分类资助政策。其中，特困人员(孤儿)给予全额资助；城乡低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口给予定额资助。二是实施直接救助。继续对民政部门认定的特困人员(孤儿)、低保对象，乡村振兴部门认定的农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口实行直接救助。三是建立依申请救助。对低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者，通过依申请方式给予救助，低保边缘家庭成员由民政部门认定，因病致贫重病患者认定办法将由省级民政部门会同省级医保和财政部门制定；为有效解决因病致贫重病患者在申请之日前负担过重的问题，追溯支付其申请之日前12个月内的政策范围内医疗费用。四是实行二次倾斜救助。在市域内的定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的直接救助对象和依申请救助对象，经三重制度保障后，政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过6000元以上部分，按照30%的比例实行二次倾斜救助，二次倾斜救助不计入年度救助限额。
（四）综合保障措施。一是加强三重制度综合保障。按照“先保险后救助”的原则，实施基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，经基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围，确保职工和城乡居民不因罹患重特大疾病影响基本生活。二是建立健全高额医疗费用支出预警监测机制和救助帮扶机制，综合考虑经济状况和医疗费用支出情况，动态做好监测人员与分类救助政策的衔接。三是鼓励支持慈善救助、商业健康保险、职工互助等，充分发挥综合救助保障作用。四是对经办服务、资金管理、组织保障等方面提出了具体要求，确保政策落地见效。
三、政策新变化
一是扩大救助范围。首次将符合条件的困难职工和城乡居民中的非低收入人口纳入医疗救助范围，使医疗救助制度从面向特定人群转变为面向全体参保人员。
二是夯实托底保障。建立依申请救助机制，在对低收入人群实施直接救助之外，对其他因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难大病患者，通过依申请的方式享受医疗救助制度，并且可追溯救助前12个月的医疗费用。
三是健全动态监测。全面建立健全高额医疗费用支出预警监测机制和救助帮扶机制。医保、民政、乡村振兴等行业部门之间实现信息互联互通、动态管理，符合条件的监测人群将及时纳入救助范围。
四是鼓励社会力量参与。支持发展慈善救助，鼓励发展职工医疗互助和商业健康保险，更好地满足参保群众在基本医疗保障之外的保障需求。
五是优化经办服务。对特困人员、孤儿、低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口取消申请程序，全面实现直接救助，基本医保、大病保险、医疗救助实行“一站式”结算。
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来源：白银市医疗保障局/医保中心
发布：2022-07-25