关于《兰州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的政策解读
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，市政府办公室印发了《兰州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》）。现解读如下：
一、出台背景
职工医保自建立以来，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着社会经济的发展，个人账户保障功能不足、共济性不够的局限性逐步凸显，导致出现有病的不够用，没病的不能用等问题。为增强职工医保互助共济保障功能，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，提升基金使用效率，减轻参保职工门诊医疗费用负担，国家、省深化医疗保障制度改革明确提出要建立健全职工医保门诊共济保障机制。
二、制定依据
主要依据是《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发〔2021〕111号）。
三、主要内容
（一）明确了门诊共济保障的覆盖范围、基金筹集、待遇标准和服务管理
1.覆盖范围。门诊共济保障适用于兰州市职工医保参保人员（以下简称参保人员）,包括：在职职工、退休职工、灵活就业人员的普通门诊医疗费用保障。
2.基金筹集。调整统筹基金和个人账户收入结构，单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金，增加的统筹基金用于建立职工门诊统筹制度，个人不缴费。
3.待遇标准。
（1）起付标准：一个自然年度内，起付标准为200元。
（2）报销比例：按照定点医疗机构级别不同，设置不同的报销比例，同时为适应人口老龄化，报销比例向退休人员倾斜。具体为三级定点医疗机构在职人员55%、退休人员60%，二级定点医疗机构在职人员60%、退休人员65%，一级定点医疗机构在职人员65%、退休人员70%。
（3）最高支付限额：一个自然年度内，最高支付限额2500元（即2500元以内的纳入保障范围，由统筹基金和个人按比例支付）。
4.服务管理。
（1）职工门诊统筹层次同职工基本医疗保险保持一致，实行市级统筹。
（2）门诊统筹医疗费用支付范围应符合国家有关基本医疗保险药品、医用耗材、诊疗项目目录管理的规定。
（3）医疗费用结算方式。
在本市定点医疗机构发生的医药费，应个人负担的部分，由个人直接与医疗机构结算；应医保基金负担的部分，由经办机构与医疗机构结算。
在开通异地就医门诊直接结算的异地定点医疗机构发生的应由参保人员个人支付的医药费，由参保人员直接与定点医疗机构按规定即时结算；应由医保基金支付的医药费，按照国家、省有关规定结算。
在非直接联网的异地定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，由参保人员全额垫付后，在规定时限内向参保地经办机构按规定申请报销。
（二）明确了个人账户改革和共济保障办法
1.改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，统筹基金不再划入；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为每人每月90元。
2.规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。
3.健全完善个人账户使用管理办法。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人；参保人员死亡后，个人账户结余资金可一次性拨付给合法继承人。
（三）明确要加强门诊共济保障制度的基金监管、经办和医疗服务管理
建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制，完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导参保人员合理利用医疗资源，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。
相关文章：
- 兰州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则 [2022-09-05]
- 图文解读《兰州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》 [2022-09-05]
来源：兰州市医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-05