关于印发《德阳市城乡居民大病保险办法》的通知
德办规〔2022〕1号
各区（市、县）人民政府，各重点产业功能区，市级各部门：
《德阳市城乡居民大病保险办法》已经市政府九届第1次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
德阳市人民政府办公室
2022年1月27日
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德阳市城乡居民大病保险办法
第一章 总则
第一条 为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），进一步减轻本市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员大病医疗费用负担，根据《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于转发<国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见>的通知》（川医保发〔2021〕3号）《四川省医疗保障局等七部门关于印发<四川省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案>的通知》（川医保发〔2021〕14号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民大病保险是由居民医保基金出资，在基本医疗保障的基础上，对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障的一项医保基本制度安排。
第三条 参加本市居民医保的人员按本办法规定享受城乡居民大病保险待遇。
第四条 城乡居民大病保险遵循以下基本原则：
（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，重点保障参保人员负担的合规高额医疗费用，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫问题。充分发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助互补作用，加强制度衔接，形成合力；
（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责城乡居民大病保险政策制定、组织协调、筹资管理，并加强指导监管。充分发挥商业保险公司在控制医疗费用等方面的专业优势，提高城乡居民大病保险的运行效率、服务水平和运行质量；
（三）坚持责任共担，持续发展。城乡居民大病保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会共济互助意识，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。实现城乡居民大病保险稳健运行和可持续发展；
（四）坚持规范运作，控制风险。完善医疗费用管控制度，控制医疗费用不合理增长，规范城乡居民大病保险管理，确保城乡居民大病保险资金合理使用。
第五条 城乡居民大病保险全市统一政策，统一资金管理，统一信息系统，统一业务经办。
第六条 市医保局负责主管全市城乡居民大病保险工作，对商业保险公司经办城乡居民大病保险业务进行指导和监督；市卫健委负责对医疗机构、医疗服务行为和服务质量的监管，控制医疗费用不合理增长；德阳银保监分局负责从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度；市财政局负责城乡居民大病保险基金的使用监督和管理；市审计局按规定对城乡居民大病保险资金运行情况进行审计；市发改委、市市场监管局等部门按照各自职能，积极支持配合开展城乡居民大病保险工作。各区（市、县）民政部门对本办法所列的特殊人群进行确认，实行动态管理。
第二章 筹资与待遇
第七条 城乡居民大病保险筹资标准由市医保局、市财政局根据基本医疗保险历史数据、参保人员规模、居民医保筹资能力和城乡居民大病保险保障水平等提出方案，报市政府审定，具体筹资标准在政府确定的筹资幅度内通过招标确定。
第八条 城乡居民大病保险资金按照规定从居民医保基金划拨筹集，个人不缴费。居民医保基金结余不足时，通过提高年度居民医保筹资标准统筹解决。
第九条 市级医疗保障经办机构每年初根据当年城乡居民大病保险资金预算制定资金拨付方案，于1月按当年城乡居民大病保险资金的50%拨付中标的商业保险公司（以下称“承保公司”）；于7月按当年6月底的城乡居民大病保险资金，扣除1月已预拨的资金后，将剩余部分全额拨付承保公司。
第十条 居民医保参保患者在待遇享受期内实际发生的合规医疗费用，通过基本医疗保险报销后，按城乡居民大病保险相关规定赔付。
（一）合规医疗费用是指在基本医疗保险定点医疗机构、供药机构发生的住院、治疗甲类门诊特殊疾病、使用高值药品、单行支付药品等符合基本医疗保险政策范围的费用，包括基本医疗保险起付线和乙类先行自付部分，按病种收费的医疗费用，以及其它符合国家、四川省规定的医疗费用。
基本医疗保险政策范围内的药品、检查、治疗和医用耗材、服务设施费用超过支付限价的部分，以及基本医疗保险政策范围外的费用不纳入合规医疗费用范围。
（二）城乡居民大病保险待遇分段计算、累加给付，不设最高支付限额。待遇期内参保人员发生的合规医疗费用在扣除居民医保报销金额后，一个自然年度内累计个人负担超过城乡居民大病保险起付标准的部分，分段按以下比例报销：
1.20000元（含）以下部分报销比例为60%；
2.20000元以上至60000元（含）部分报销比例为65%；
3.60000元以上至100000元（含）部分报销比例为75%；
4.100000元以上部分报销比例为85%。
第十一条 城乡居民大病保险起付标准参照统计部门公布的我市城乡居民上年度人均可支配收入的50%确定。城乡居民大病保险起付标准由市医保局按年度公布。
第十二条 经主管部门认定的特困人员、城乡居民最低生活保障对象，城乡居民大病保险起付标准降低50%，报销比例在各分段比例上提高5个百分点。同时具有上述两种身份的，只按一种身份享受城乡居民大病保险待遇。
第十三条 城乡居民大病保险筹资标准、报销比例等根据经济社会发展和城乡居民大病保险运行情况适时调整，由市医保局、市财政局提出，报市政府批准后确定。
第三章 经办服务
第十四条 城乡居民大病保险由市医保局通过公开招标确定承保公司。
第十五条 坚持公开、公平和诚实信用的原则，建立健全招投标机制、规范招投标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，其中筹资标准、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）等价格因素权重分值不低于60%。招标内容主要包括筹资标准、净赔付率、控制医疗费用措施、提供一站式结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的商业保险公司依法自愿投标，并根据本市城乡居民大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价、制定承办城乡居民大病保险的具体工作方案,确保投标材料真实、合法、有效。
第十六条 承保公司应当具备以下基本条件：
（一）具备经营健康保险的资质，在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；
（二）具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；
（三）配备医学等专业背景的专职工作人员；
（四）商业保险机构总部同意分支机构参与本市城乡居民大病保险业务，提供业务、财务、信息技术等支持；
（五）大病保险业务单独核算。
第十七条 市医保局应与承保公司签署城乡居民大病保险合同，明确双方责任、权利和义务。城乡居民大病保险合同内容应包括筹资标准、报销比例、净赔付率、风险管控措施、信息交换的内容和程序、承保公司工作职责及应当配备的专业服务人员数量，以及对承保公司的考核内容和考核方式。城乡居民大病保险每期合同有效期为3年，有效期内合同内容需要调整的，按规定程序签订补充协议予以明确。
第十八条 承保公司违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情形，市医保局可以解除城乡居民大病保险合同，城乡居民大病保险基金剩余部分全额收回，并依法追究承保公司责任。
第十九条 承保公司负责城乡居民大病保险的业务承办、资金管理及相关信息化建设等工作。根据城乡居民大病保险有关政策制定经办管理服务流程、服务标准和费用审核规范，经市医保局审定后实施。
第二十条 城乡居民大病保险有关就医管理、转诊转院等规定与基本医疗保险一致。城乡居民大病保险赔付与基本医疗保险“一站式”同步结算。参保患者在定点医疗机构、供药机构联网结算的，应由个人承担的部分，由个人与定点医疗机构、供药机构结算，应由城乡居民大病保险赔付的费用，由定点医疗机构、供药机构与医疗保障经办机构结算；未联网结算的，由本人向参保地医疗保障经办机构申请赔付。
第二十一条 医疗保障经办机构与承保公司应依托基本医疗保险信息管理系统进行必要的信息交换和数据共享。承保公司对经办城乡居民大病保险过程中获取的个人信息承担保密责任，不得泄露或用于城乡居民大病保险以外的其他用途。
第四章 风险管控
第二十二条 城乡居民大病保险当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准。当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时，可调整下一年度筹资标准。
第二十三条 按照收支平衡、保本微利的原则，合理控制承保公司盈利率，城乡居民大病保险净赔付率控制在95%-100%之间，具体净赔付率通过招标确定。建立城乡居民大病保险超额结余及亏损风险调节机制，合同期内实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%比例返还居民医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还居民医保基金；实际净赔付率高于100%时，在100%-110%之间的亏损额，居民医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额，居民医保基金不再分担。
第五章 监督管理
第二十四条 承保公司应对城乡居民大病保险资金单独核算，定期对城乡居民大病保险运行情况进行统计分析，加强对住院率、次均住院费用和天数、费用结构、基金使用率、患者个人负担率等指标的监控，按照市医保局、市财政局、市级医疗保障经办机构的要求定期提供城乡居民大病保险统计报表和运行情况报告，为城乡居民大病保险制度的平稳运行提供保障。
第二十五条 定点医疗机构、供药机构要严格执行有关诊疗技术规范，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，执行医保政策制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合城乡居民大病保险承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料。
第二十六条 市医保局要加强对承保公司承办城乡居民大病保险的监管，通过日常抽查、畅通投诉举报渠道、开展承办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促承保公司按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，对违法违约行为及时处理，并会同市财政局定期对承保公司城乡居民大病保险合同履约情况、服务效率和服务质量等进行考核；市、区（市、县）医疗保障经办机构要加强与定点医疗机构、供药机构、承保公司的协作配合，支持承保机构加强对医疗机构和医疗费用的管控，对城乡居民大病保险经办服务开展满意度测评；及时处理群众反映的问题；有关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。
第二十七条 建立信息公开、社会参与的监管机制，市级医疗保障经办机构和承保公司应将城乡居民大病保险的筹资标准、起付标准、支付比例、净赔付率、支付流程和年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
第二十八条 承保公司应制定管理激励措施，促进医保经办服务及审核监管工作持续提升。
第六章 附则
第二十九条 本办法自2022年3月1日起施行，有效期5年。2022年1月1日至2月28日期间参照执行。原《德阳市城乡居民大病保险办法》（德办发〔2017〕101号）同时废止。今后国家、四川省政策调整，从其规定。
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来源：德阳市医疗保障局/医保中心
发布：2022-01-27