乌鲁木齐市长期护理保险失能评定细则
第一章 总则
第一条 为加强乌鲁木齐市长期护理保险评定管理，规范长期护理保险评定程序，认真做好乌鲁木齐市长期护理保险（以下简称长护险）失能评定工作，根据国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发《长期护理失能等级评估标准（试行）》的通知（医保办发〔2021〕37号）、《关于印发乌鲁木齐市长期护理保险办法通知》（乌政办规〔2021〕1号）以及《乌鲁木齐市长期护理保险实施细则》（乌医保〔2022〕2号）文件精神，制定本细则。
第二条 本细则适用于乌鲁木齐市范围内的长护险失能评定工作。
第三条 本细则所称长护险失能评定，是根据国家医保局办公室印发的《关于印发<长期护理保险失能等级评估操作指南>的通知》（医保办发〔2022〕1号）相关要求，评估人员应用《日常生活活动能力评估表》、《认知能力评估表》、《感知觉与沟通能力评估表》对评估对象开展长期护理失能等级评估，用于对长护险参保人生活自理障碍程度的技术性评定。
第二章 评定机构
第四条 成立乌鲁木齐市长期护理保险失能评定办公室，负责具体组织实施乌鲁木齐市长护险失能评定工作。评定办公室设在乌鲁木齐市劳动能力鉴定中心。
第五条 评定办公室职责：
（一）指导长护险经办机构做好当地失能等级评定申请的受理、资料的审核、评估员现场信息采集和专家的失能评定工作；
（二）配合全市长期护理保险工作的开展。
第六条 评定工作由纳入评估人员库和评定专家库的评估员和评定专家具体实施。评估员和评定专家所在的单位应当支持评估员和评定专家做好我市长护险失能评定工作。
第三章 评定程序
第七条 需要长期护理的参保人或其代理人、代理机构，可通过长护险经办机构服务网点受理窗口书面提出申请。
第八条 申请失能评定，由参保人或其代理人、代理机构向长护险经办机构提出申请并提交下列材料：
（一）《申请人承诺书》、《乌鲁木齐市长期护理保险失能评定申请表》；
（二）申请人社会保障卡、医保电子凭证、身份证的原件及复印件（由代理人代办的还需要代理人社会保障卡、医保电子凭证、身份证的原件及复印件，以及失能评定委托授权书）；
（三）与导致失能原因直接相关的材料，如：病历、诊断证明书或意外事故证明等材料；
（四）评定办公室规定的其他材料。
第九条 失能人员的评定程序：
（一）初审。长护险经办机构收到长护险失能评定申请后，对申请人提交的材料进行初审；
（二）评估。长护险经办机构初审合格的，安排至少2名专业人员进行现场评估，由专业人员通过《日常生活活动能力评估表》、《认知能力评估表》和《感知觉与沟通能力评估表》进行评估，并签字确认评估结论。评估时应有至少1名评估对象的监护人或代理人在场。评估全过程进行影像记录，并归档管理；
（三）评定。根据《乌鲁木齐市长期护理保险办法》、《乌鲁木齐市长期护理保险实施细则》相关内容规定，由经办机构将申请人提供的完整材料、三个评定量表及相关评估视频资料等，报评定办公室组织评定。评定办公室在收到评估材料的30日内作出相关劳动能力评定意见，由长护领导小组办公室出具失能审核结论。因伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，鉴定工作期限可以延长30日；鉴定及评定流程根据国家医保局办公室 民政部办公厅《关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号）的文件精神，适时调整为由专家及评估员共同上门的方式，具体工作流程后续另行制定；
（四）公示。经评定符合失能标准的参保人员情况在市医疗保障局及各区县医疗保障局、长护险共保办公室、定点护理服务机构和参保人常住地所在社区进行公示，公示时间不少于7日；
（五）评定结论送达。经公示，对失能评定结论无异议的，由长护险经办机构及时将书面的评定结论送达或告知参保人员（代理人）或代理机构。
第十条 长期护理失能等级分重度失能Ⅰ级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级3个级别。由综合日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力3个一级指标等级，通过组合法综合确定评估对象长期护理失能等级。经评定通过后符合待遇享受条件的，根据护理需求，选择护理服务方式、定点护理服务机构等，接受护理服务，享受相应待遇。
第十一条 有下列情形的，不予受理失能评定申请：
（一）未参加长期护理保险的；
（二）生活不能自理未达或预期不达6个月以上，病情不稳定的；
（三）距上次长护险评定未通过结论作出之日起不足6个月，且参保人员病情及日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力无明显变化的；
（四）申报材料不全或提供虚假材料的；
（五）其他长期护理保险基金不予支付的情形。
第十二条 因评定工作需要，评定办公室认为应当进行有关检查和诊断的，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关检查和诊断。
第十三条 参保人（代理人）对未达到重度失能标准的结论有异议的，应于公示期内书面向长护险经办机构提出复评申请，陈述具体的复评请求、事实、理由及依据。长护险经办机构及时递交参保人（代理人）复评申请至评定办公室做出评定意见，长护领导小组办公室自接到复评申请之日起15日内根据评定意见给出复评结论。长护领导小组办公室做出的长护险失能评定复评结论为最终结论，不再进行公示。
第十四条 申请人在上次评定结论作出且满6个月后，可再次提出失能评定申请。长护险经办机构应及时组织评估。评定流程、评定规则与初次申请时相同（对失能等级有异议的，同上处理）。
第四章 人员管理
第十五条 评定办公室应当定期对评估员、评定专家库进行调整和补充，实行动态管理。选聘的评估员、评定专家，聘期一般为3年，可以连续聘任。聘任的评估员费用包含在经办服务费用中。
第十六条 评估员和评定专家资质要求：
（一）评估员
评估员是指为申请人提供现场采集评估信息服务的人员。资质要求如下：
1.具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；
2.具备临床医学、护理、康复、精神心理等专业背景，中专及以上学历，具有2年以上相关工作经历；
3.年龄一般在20-60岁之间，身体健康，且具有较强的沟通能力，能胜任现场评估工作；
4.通过评定办公室委托的专业机构组织的培训与认证。
（二）评定专家
评定专家是指参加长护险失能评定和复评的专业人员：
1.具有良好的职业道德和较高业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；
2.在康复科、老年科、神经内科、神经外科、骨科、精神科等临床科室职业8年以上的医、技、护专家；
3.身体健康，能独立从事评定工作，年龄原则上不大于65岁。
第五章 监督管理
第十七条 参加长护险失能评定的专家应当按照约定的时间、地点进行现场评定，严格执行长护险失能评定政策和标准，确保评定结论客观、公正。
第十八条 参保人（代理人）或代理机构应当提供评定需要的真实材料，遵守长护险生活自理能力等级评定的相关规定，按照要求配合长护险生活自理能力等级评定工作。
第十九条 评估员、评定办公室以及参加评定的医疗卫生专家与鉴定结论涉及的利益相关方有利害关系，或其他情形可能影响公正评定的，应当回避。
第二十条 乌鲁木齐市长护险领导小组负责监督失能评定工作，市医疗保障部门负责做好相关配合协调工作。任何组织或者个人有权对长护险失能评定中的违法行为进行举报、投诉。
第二十一条 评定专家和评估员有下列行为之一的，评定办公室应予以解聘。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：
（一）提供虚假评估信息或评定意见的；
（二）利用职务之便收受当事人财物的；
（三）无正当理由不履行职责的；
（四）有违反法律法规和本办法的其他行为的。
第六章 附则
第二十二条 长护险参保人员失能评定（含复评）工作，评定费用由申请人预缴。初次评定通过的，由长护险基金支付，评定未通过的，由个人承担；申请复评后，失能等级发生变化的，由长护险基金支付，失能等级无变化的，由个人承担。
评定费用暂按300元/人次，由长护险失能评定办公室收取。
市医保局积极推进使用“国家长护失能评估量表”开展评估工作的相关收费标准立项工作。
第二十三条 本办法中的《日常生活活动能力评估表》、《认知能力评估表》、《感知觉与沟通能力评估表》、《申请人承诺书》、《乌鲁木齐市长期护理保险失能评定申请表》、《乌鲁木齐市长期护理保险失能评定申请委托授权书》《乌鲁木齐市长期护理保险失能评定结论书》、《乌鲁木齐市长期护理保险失能复评结论书》等由评定办公室制定。
第二十四条 本细则由乌鲁木齐市劳动能力鉴定中心负责解释。
第二十五条 本细则自文件印发之日起施行，《关于印发乌鲁木齐市长期护理保险失能评定细则（试行）的通知》（乌医保〔2019〕8号）文件同时废止。
附件：
1.乌鲁木齐市长期护理失能等级评估表
2.申请人承诺书
3.乌鲁木齐市长期护理保险失能评定申请表
4.乌鲁木齐市长期护理保险失能评定申请委托授权书
5.乌鲁木齐市长期护理保险失能评定结论书
6.乌鲁木齐市长期护理保险失能复评结论书
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来源：乌鲁木齐市医疗保障局/医保中心
发布：2022-03-15