乌鲁木齐市长期护理保险办法
第一章 总则
第一条 【目的和依据】为积极应对人口老龄化，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，满足失能人员基本护理需求，不断完善与经济社会发展相协调的社会保障体系，根据国家医保局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）和新疆维吾尔自治区医保局、财政厅、银保监局《关于乌鲁木齐市开展长期护理保险制度试点的通知》（新医保〔2020〕109号）要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条 【定义】本办法所称长期护理保险（以下简称“长护险”），是经评定达到规定失能等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。
第三条 【适用范围】本办法适用于参加乌鲁木齐市长护险参保人员的筹资、待遇享受、管理及经办服务等事项。
第四条 【基本原则】坚持独立运行，着眼于建立独立险种、独立设计、独立推进。坚持保障基本，低水平起步，以收定支，略有结余，合理确定保障范围和待遇标准，探索完善适宜的可持续发展的基金支付方式。坚持责任共担，合理划分筹资责任和保障责任。坚持机制创新，探索可持续发展的运行机制，提升保障效能和管理水平。坚持统筹协调，做好各类社会保障制度的功能衔接，协同推进健康产业和服务体系发展。
第五条 【部门职责】市人民政府负责制定长护险政策，指导和监督各部门落实长护险制度。
市医保部门负责进一步细化试点方案、制定具体措施，牵头做好长护险试点工作。
市人社部门负责配合做好失能人员评定和相关工作。
市卫生健康部门负责配合做好长护服务项目及标准的制定，督促医疗卫生机构为失能人员提供医疗和照护服务。
市民政部门负责做好养老服务衔接，为长期护理服务提供政策支持和工作平台，加强养老护理员业务技能培训，督促养老机构为失能人员提供照护服务。
市财政部门负责对财政补贴的事项予以保障。
市市场监督管理部门负责配合做好长期护理服务市场价格监督检查工作。
市税务部门负责做好长护险基金征缴工作。
第六条 【经办服务】市医疗保障部门通过购买服务的方式委托有资质的商业保险公司参与长期护理保险经办服务，商业保险公司受委托负责相关经办事项。
市医疗保障部门另行制定经办服务规程、流程，逐步健全不同主体的协议管理制度，完善协议文本，细化协议条款，压实履约主体责任，强化协议执行监督。
第七条 【动态调整】长护险制度运行期间根据我市经济社会发展水平、基金收支结余情况，护理服务成本变化等因素，由市医保部门会同市财政、民政、卫健等部门适时进行测算，报市人民政府批准后对长护险筹资、待遇标准及保障范围等作相应调整。
第二章 覆盖范围、基金筹集与管理
第八条 【保障对象】乌鲁木齐市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员应当同步参加长护险。在2019年7月已将参加乌鲁木齐市职工基本医疗保险的重度失能人员纳入保障范围基础上，将参加乌鲁木齐市城乡居民基本医疗保险的重度失能人员纳入保障范围。根据国家医保局办公室、民政部办公厅《关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号）文件，由市医疗保障部门完善细化相关评估流程、重度失能待遇支付标准并组织相关部门实施。
第九条 【筹资渠道、方式和标准】长护险基金主要通过单位和个人缴纳、财政补助等方式筹集，也可接受社会捐助。
（一）参加职工基本医疗保险的参保人员（含未缴满基本医疗保险缴费年限的退休人员），其长护险年度筹资总额按照职工工资总额的0.2%进行筹资，用人单位和个人分别承担0.1%，单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。长护险征缴起步阶段，为不增加单位负担，单位缴费部分可按月从单位缴纳的职工基本医疗保险费中划出作为长护险单位缴费部分，个人缴费部分从职工基本医疗保险费个人账户中代扣代缴；退休职工基本医疗保险缴费满最低缴费年限的，单位缴费部分不再缴纳。
（二）参加职工基本医疗保险的灵活就业人员（含缴满基本医疗保险最低缴费年限的灵活就业退休人员），其长护险年度筹资总额原则上按照我市上一年度社会平均工资的0.1%进行筹资。个人缴费部分同其基本医疗保险缴费按月征收；
（三）参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，通过个人缴费和财政补助进行筹资，其长护险年度筹资总额中个人缴费部分按2020年乌鲁木齐城乡居民人均可支配收入40938元的0.1%进行筹资，每人每年40元，同其基本医疗保险缴费按年度征收；城乡居民长期护理保险财政补助标准每人每年不高于20元，由财政部门每年根据财力情况和基金结余情况划转。城乡居民长期护理保险基金单独建账、单独核算。
第十条 【城乡困难居民缴费】我市城乡困难居民参加长护险的，个人缴费部分可参照国家医保局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）相关内容和《关于进一步完善城乡困难居民缴费补贴有关问题的通知》（乌医保﹝2019﹞55号）中城乡困难居民参加城乡居民基本医疗保险缴费补贴标准，通过财政等其他筹资渠道给予适当资助。
第十一条 【基金管理】长护险基金管理参照现行社会保险基金有关制度执行。基金单独建账，单独核算。建立健全基金监管机制，创新基金监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保基金安全。
第三章 享受长期护理保险待遇条件及办理程序
第十二条 【申报条件】符合条件的参保人员因年老、疾病、伤残等原因，基本生活不能自理，失能状态持续6个月以上，失能状态基本稳定，经申请通过评估认定的，可享受长护险待遇。
第十三条 【失能评定】经失能评估机构培训、考核、聘用的长护险评估人员，对申请人进行现场初评并将现场初评视频资料及意见及时提交到失能评估机构，失能评估机构组织评定专家小组，对现场初评意见进行集体评定，出具专家评定意见。
第十四条 【评定公示】长护险经办机构将失能评估机构出具的评定结论在一定范围内进行公示。评定结论公示无异议的，由长护险经办机构及时纳入长护险保障范围。对公示期内评定结论有异议的，在规定期限内，由申请人提出复评申请，并按要求提供相关复评材料。
第十五条 【评定费用】长护险参保人员失能程度评定工作，评定费由申请人预缴，评定通过的，评定费用由长护险基金支付；评定未通过的，评定费用由个人承担。
第十六条 【评定量表】评定量表及具体评估操作细则由市医保部门会同人社、卫健、民政等部门根据后期国家医保局制定的全国统一的长期护理失能等级评估标准和管理要求，结合我市实际制定和实施。
第四章 护理服务内容、标准及支付
第十七条 【护理服务形式】根据保障对象护理需求，长护险提供以下护理服务：
（一）全日居家护理。是由具备相应资格的护理人员到保障对象家中提供长期24小时连续护理服务。
（二）全日定点机构护理。定点护理服务机构为入住本机构的保障对象提供长期24小时连续护理服务。
（三）定点机构上门护理。定点机构护理人员到保障对象家中提供每日不超过2小时护理服务。
第十八条 【护理服务内容】护理服务内容包括基本生活照料和与之密切相关的医疗护理。定点护理服务机构根据保障对象实际需求，制定护理计划，提供必要、适度的护理服务。
第十九条 【待遇支付标准】按照国家长护险基金支付水平控制在70%左右的原则，根据护理等级、服务提供方式实行差别化待遇保障政策。我市长护险支付标准以自治区2019年全口径城镇单位就业人员平均工资（5738元/月）的50%作为待遇支付基础，确定待遇支付基准为2869元/月。保障对象在接受定点护理服务机构护理服务期间，发生符合规定的床位费、护理服务费、护理设备使用费、护理耗材费等费用纳入长护险基金支付范围，按床日或按月实行限额管理，限额以内的费用，由长护险基金和个人按比例分担。
（一）职工基本医疗参保人员
1.全日居家护理的重度失能人员，按待遇支付基准的75%给予补偿（2152元/人/月，包含160元机构上门护理服务项目）。
2.全日定点机构护理的重度失能人员，按待遇支付基准的70%给予补偿（2008元/人/月）。
3.定点机构上门护理，护理人员到保障对象家中提供每日不超过2小时、每两日1次的护理服务，每名护理人员服务对象每日不超过3人。上门护理费用按每人每小时限额72元的标准执行，重度失能人员的上门护理费用由长护险基金按限额的100%（2160元/月）给予补偿。
（二）城乡居民基本医疗参保人员
1.全日居家护理的重度失能人员，按待遇支付基准的60%给予补偿（1721元/人/月，包含160元机构上门护理服务项目）。
2.全日定点机构护理的重度失能人员，按待遇支付基准的55%给予补偿（1578元/人/月）。
3.定点机构上门护理，护理人员到保障对象家中提供每日不超过2小时、每两日1次的护理服务，每名护理人员服务对象每日不超过3人。上门护理费用按每人每小时限额72元的标准执行，重度失能人员的上门护理费用由长护险基金按限额的80%（1728元/月）给予补偿。
第二十条 【待遇结算】保障对象凭本人社会保障卡、身份证、医保电子凭证接受长期护理服务，护理服务费用实行联网结算。长护险基金支付的费用，由长护险经办机构与定点护理服务机构按协议结算。
第二十一条 【不予支付的情形】应当从基本医疗保险、工伤保险基金中支付的，或由第三方、公共卫生资金负担的康复、护理、照护等费用，长护险基金不予支付。
第二十二条 【待遇停止的情形】保障对象享受长护险待遇期间发生住院、康复或其他不应继续享受长护险待遇情形的停止长护险待遇发放。保障对象在享受长护险待遇期间身故的将终止长护待遇。
第五章 定点护理服务机构与人员管理
第二十三条 【定点护理服务机构】本办法所称定点护理服务机构是指与长护险经办机构签订长护险服务协议，为失能参保人员提供护理服务的养老机构、医疗机构以及基层护理机构和护理人员服务机构。
第二十四条 【定点护理服务机构管理】在我市行政区域内依法批准设立、独立登记，具备相应资质且具备本办法规定的各类相应长护服务能力的机构，均可申请成为长护险定点护理服务机构。长护险经办机构按照统一规划、合理布局、总量控制、鼓励竞争的原则，确定长护险定点护理服务机构，制定护理服务质量标准体系，建立定点护理服务机构监督考核机制，实行准入和退出动态的管理。社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院按规定纳入定点护理服务机构管理。逐步探索引入和完善第三方监管机制，加强对经办服务、护理服务等行为的监管。
第二十五条 【协议签订】长护险经办机构与定点护理服务机构签订服务协议，约定护理服务费用结算方式，明确双方权利和义务。
第二十六条 【护理人员】长期护理服务人员为：执业医师、执业护士、康复治疗师（士）、养老护理员，以及其他经过培训符合条件的人员。
第二十七条 【护理人员管理】建立定点护理服务机构执业医师、执业护士、康复治疗师（士）、养老护理员备案管理机制。定点护理服务机构对执业护士与护理服务人员实行差异化管理，开展定期培训，提高护理服务水平。
第二十八条 【信息管理】建立健全长护险经办信息化管理制度，确保工作全流程可控、事后可追溯。定点护理服务机构应当配合长护险经办机构建立网络管理机制，实现对护理服务业务申办、管理、服务及评价等信息的实时上传、监控和统计分析，做好日常监督检查。探索“互联网＋”服务，建立政策查询、待遇申报、日常生活活动能力评定、预约护理服务网上办理模式。
第六章 附则
第二十九条 【配套办法】市医疗保障部门依据本办法制定相关配套规定和细则。
第三十条 【政策调整】如后续国家和自治区进行相关政策调整，和本办法不一致的按照国家和自治区相关规定执行。
第三十一条 【实施日期】本《办法》自2022年1月1日起施行，有效期5年。2021年7月至2021年12月为新老政策“过渡期”，要做好政策宣传工作，确保新、老政策顺利衔接过渡。原《关于印发<乌鲁木齐市长期护理保险办法>（试行）的通知》（乌政办〔2018〕254号）文件同时废止。
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- 关于《乌鲁木齐市长期护理保险办法（征求意见稿）》公开征求意见的公告 [2021-05-31]
来源：乌鲁木齐市医疗保障局/医保中心
发布：2022-03-15